DOU 11/07/2022 - Diário Oficial da União - Brasil 4

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Nº 129-A, segunda-feira, 11 de julho de 2022
ISSN 1677-7069
Seção 3 - Edição Extra
ANEXO I
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA
Declaro
que a
(NOME DA
INSTITUIÇÃO), inscrita
no CNPJ
sob o
nº
XX.XXX.XXX/XXXX-XX), com Sede (ENDEREÇO COMPLETO), neste ato representada por
(NOME DA REPRESENTANTE LEGAL DA INSTITUIÇÃO), portadora do documento de
identidade RG nº XXXXX expedido pela XXXXX, inscrita no CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, está
ciente e concorda com as disposições previstas no Edital de Chamamento Público nº
.........../20....... e de seus anexos, bem como que se responsabiliza, sob as penas da Lei,
pela veracidade e legitimidade das informações e documentos apresentados durante o
processo de seleção.
(Cidade/UF), aos (dia) dias do mês de (mês) do ano de (ano).
( A S S I N AT U R A )
(NOME DO REPRESENTANTE LEGAL)
CPF:
(CARGO)
(OBS: não esquecer da Assinatura)
ANEXO II
DECLARAÇÃO DE ACESSIBILIDADE
Eu, [nome do responsável pela OSC], brasileiro(a), solteiro(a), residente e
domiciliado à
[endereço do responsável pela
OSC], portador(a) da
Carteira de
Identidade n.º [número da identidade], expedida pela [órgão e estado expedidor da
identidade], CPF nº [número do CPF], RESPONSÁVEL pela [nome da organização da
sociedade civil - OSC], inscrita no CNPJ [número de CNPJ da OSC], situado(a) [endereço
da OSC], DECLARO, para todos os fins de direito, nos termos do art. 24, §1º, X da Lei
n° 13.019/2014, que realizarei todas as intervenções que se fizerem necessárias para
promover a acessibilidade de pessoas com mobilidade reduzida e pessoas com
deficiência ao projeto: _______________, conforme Termo de Fomento firmado entre
esta organização e a Secretaria-Executiva do Ministério da Mulher, da Família e dos
Direitos Humanos.
Local-UF,_________ de_______ de 20____.
(Nome e Cargo do Representante Legal da OSC)
(OBS: não esquecer da Assinatura)
ANEXO III
MODELO PARA ELABORAÇÃO DO PLANO DE TRABALHO
(Usar papel timbrado da instituição)
NOME DA PROPONENTE
OBJETO DA PROPOSTA (TÍTULO)
Linha temática escolhida:
( ) Bioeconomia/Economia Circular
( ) Infraestrutura social
I. IDENTIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL
1.Proponente OSC Celebrante
Proponente:
CNPJ:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
Página web da Instituição:
2.Identificação do responsável legal pela OSC celebrante
Cargo:
Responsável legal da Instituição:
CPF:
RG:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
3.Identificação do responsável técnico pela proposta
Nome:
Função no órgão:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
4. Apresentação da OSC Celebrante
II. CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA DA REGIÃO E DO PROJETO A SER
A P R ES E N T A D O
1.Localização ou área de abrangência
2.Detalhamento do projeto
a.Público-alvo:
b.Período de execução:
c.Número de pessoas a serem atendidas:
III. DESCRIÇÃO DO PROJETO
1.TÍTULO DO PROJETO:
2.DESCRIÇÃO DA AÇÃO
3.JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DA REALIDADE
4. OBJETIVOS
(a) Objetivo geral
(b) Objetivos específicos
5.METAS E ETAPAS
Metas
Et a p a s
Relação de metas, etapas e cronograma de execução
.
Meta
Et a p a
Especificação
Indicador físico
Duração
.
Unidade
Quantidade
Início
Fim
. 1
.
1.1
.
1.2
.
1.3
.
. 2
.
2.1
.
2.2
.
2.3
6 . I N D I C A D O R ES
7 . M E T O D O LO G I A
(Sempre contado da data da assinatura do instrumento que formaliza a
parceria.
9.RESULTADOS ESPERADOS/IMPACTO SOCIAL ESPERADO
.
Meta
Especificação
Indicador
Resultados Esperados
.
1
.
2
.
3
10.PROCESSO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
11.RECURSOS FÍSICOS
12. RECURSOS HUMANOS
.
Cargo/Função
Fo r m a ç ã o
Carga Horária
Quantidade
Tipo de vínculo
.
.
13. GESTÃO DE RISCOS
Descrever quais são os riscos que podem impactar no processo da execução
e assim não cumprir o que está disposto no termo de parceria.
. Categoria de Riscos
Descrição do Risco
Impacto
do 
risco
no
Projeto*1
Probabilidade 
de 
Ocorrência 
do
risco*2
.
Pessoal
.
Cronograma
.
Tecnologia
.
Custos
.
Outros
*Impacto do Risco no Projeto: Os desvios de tempo ou custo do que foi
planejado se o risco ocorrer, expresso qualitativamente.
- Alto: Risco cujo impacto no tempo ou custo seja igual ou maior que 10%
do tempo total do projeto respectivamente.
- Médio: Risco cujo impacto no tempo ou custo seja igual ou maior que 5%
e menor que 10% do tempo total do projeto respectivamente.
- Baixo: Risco cujo impacto no tempo ou custo seja menor que 5% do
tempo total do projeto respectivamente.
.
Impacto
Baixo
Médio
Alto
.
Tempo ou Custo
< 5%
>= 5% e < 10%
>= 10%
Probabilidade de Ocorrência: Probabilidade de o risco ocorrer expressa da
seguinte forma:
- Alta: Riscos evidentes ao projeto, cuja ocorrência é esperada à curto prazo
ou que possuam probabilidade de ocorrência maior ou igual à 50% em algum
momento durante o projeto.
- Média: Riscos identificados, para os quais é esperado a ocorrência em
algum momento do projeto ou cuja probabilidade é igual ou maior que 15% e menor
que 50% ou desconhecida.
- Baixa: Riscos identificados, porém cuja ocorrência não é esperada durante
o projeto ou que possuam probabilidade menor que 15%.
.
Probabilidade
Baixa
Média
Alta
.
< 15%
>= 15% e < 50%
>= 50%
IV. RECURSOS FINANCEIROS
1.Recursos do Projeto
- Valor global, repasse e contrapartida.
2.Detalhamento orçamentário
- Utilizar o quadro abaixo para detalhar as despesas da proposta.
.
Plano de aplicação detalhado
.
Et a p a s
Tipo 
de
despesa
Descrição
Natureza da
aquisição
Unidade
Qtd.
Valor
unitário
Valor total
. 1.1
. 1.2
. 1.3
.
Total
XXXXXX
- Utilizar o quadro abaixo para detalhar as despesas da proposta.
.
Plano de aplicação consolidado
.
Classificação da despesa (Código da Natureza)
Repasse
Contrapartida
Total
.
.
3.Precificação do projeto
- Os orçamentos devem ser anexados na Aba Anexos, na Plataforma +
Brasil, e deve ser emitido em papel timbrado, com descrição detalhada do item
orçado, valor unitário, quantidade e CNPJ, de acordo com a Lei 8.666/93;
- Utilizar o quadro abaixo para detalhar os três orçamentos recebidos e
registrar a média de valores para composição das despesas.
.
Item
Descrição
Orçamento 1
Orçamento 2
Orçamento 3
Média
.
1
XXXXX
.
.
T OT A L
-
-
-
R$
4.Cronograma de desembolso
- Utilizar o quadro abaixo para detalhar a previsão de pagamento das
despesas, de acordo com o cronograma de execução.
.
Cronograma de desembolso
.
Recursos de Repasse
.
Meta Nº
Etapa Nº
Mês
Valor
.
Meta 1
Etapa 1
1º ao 4º
R$
.
Etapa 2
R$
.
Etapa 3
R$
.
Etapa 4
R$
.
Recursos de Contrapartida
.
Meta Nº
Etapa Nº
Mês
Valor
.
Meta 1
Etapa 1
1º ao 4º
R$
.
Etapa 2
R$
.
Etapa 3
R$
.
Etapa 4
R$