DOE 23/09/2022 - Diário Oficial do Estado do Ceará

                            51
DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XIV Nº193  | FORTALEZA, 23 DE SETEMBRO DE 2022
ANEXO VIII
MODELO DE DECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
XVII EDITAL CEARÁ CICLO NATALINO PARA GRUPOS – 2022
De acordo com os dispositivos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, Lei Brasileira de Inclusão – Estatuto da Pessoa com Deficiência 
- Lei 13.146/2015 e Lei 12.764/2012.
Nome: _________________________________________________________________
CPF: __________________________________________________________________
RG: ___________________________________________________________________
CID (Classificação Internacional de Doenças): _________________________________
Assinale, a seguir, o tipo de deficiência do (a/e) proponente:
●Deficiência Auditiva
●Deficiência Física
●Deficiência Visual
●Deficiência Intelectual
●Deficiência Múltipla
●Outra
Especifique / detalhe a condição da deficiência:
___________________________________________________________________________________________________________________________
__________, ____ de __________________ de ______
(Local e data)
____________________________________________________________
Assinatura e carimbo com CRM do Profissional de nível superior da área da saúde/Especialidade
ANEXO IX
AUTODECLARAÇÃO RACIAL
XVII EDITAL CEARÁ CICLO NATALINO PARA GRUPOS – 2022
Nome:
RG nº:
CPF nº:
Declaro que sou pessoa proponente preta ou parda, conforme o quesito de cor ou raça usado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para 
me inscrever na modalidade de reserva de vagas/cotas raciais no XVII EDITAL CEARÁ CICLO NATALINO PARA GRUPOS – 2022.
Estou ciente de que, se for detectada falsidade nesta autodeclaração, estarei sujeito(a) às penalidades da lei, podendo inclusive ser eliminado(a) da seleção.
Cidade, dia, mês e ano.
_______________________________________________
Assinatura
ANEXO X
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO DE PROPONENTE INDÍGENA
XVII EDITAL CEARÁ CICLO NATALINO PARA GRUPOS – 2022
Nome:
RG nº:
CPF nº:
Etnia:
País:
Endereço:
Conforme preconiza a Convenção 169 da Organização Internacional do Trabalho – OIT, regulamentada pelo Decreto Nº 5.051 de 19 de abril de 2004. E 
assim, devidamente reconhecido pelas lideranças do meu povo conforme assinaturas abaixo.
Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal e às demais cominações legais aplicáveis.
Cidade, dia, mês e ano.
_______________________________________________
Assinatura da Liderança Indígena
_______________________________________________
Nome e Assinatura da Liderança ou Cacique (a)
CPF: ______________________________
ANEXO XI
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO DE COMUNIDADE TRADICIONAL PROPONENTE QUILOMBOLA
XVII EDITAL CEARÁ CICLO NATALINO PARA GRUPOS – 2022
Nome
RG nº
CPF
Comunidade (Nome pela qual é conhecida, localidade e/ou distrito)
Cidade, dia, mês e ano.