DOU 30/12/2022 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 246, sexta-feira, 30 de dezembro de 2022
ISSN 1677-7042
Seção 1
§ 2º O valor da contrapartida de responsabilidade dos órgãos e entidades do
SIPEC, definida no Orçamento Geral da União, serão calculados mensalmente com base
no número de beneficiários, regulamente cadastrados no SIAPE, observado o disposto
no art. 5º
desta Instrução Normativa, e
será repassado à operadora
na data
estabelecida no respectivo convênio ou contrato.
§ 3º O valor da contrapartida de responsabilidade dos órgãos e entidades do
SIPEC é limitado ao valor do plano de assistência à saúde do beneficiário, na hipótese
de o último ser inferior ao primeiro.
§ 4º O custeio da assistência à saúde suplementar não contempla as
despesas relativas à coparticipação pagas pelos beneficiários à operadora.
Art. 15. Os valores de responsabilidade da União no custeio parcial da
assistência à saúde suplementar de que trata esta Instrução Normativa terão como base
a data de solicitação ou a data do cronograma estabelecido no convênio, contrato,
regulamento ou estatuto do serviço, observando-se a respectiva proporcionalização,
conforme o caso.
§1º Para a proporcionalização dos valores de repasse, deve-se obter o valor
diário ao qual o beneficiário faz jus, considerando como início do benefício a data de
início da vigência da cobertura assistencial.
§2º A responsabilidade da União no custeio de que trata o caput deverá
observar, ainda, o disposto no art. 11 e 38.
Art. 16. As exclusões ou as suspensões do valor do per capita de assistência
à saúde suplementar deverão ser informadas pelos órgãos ou entidades às operadoras
conveniadas ou contratadas nas situações listadas abaixo:
I) suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;
II) exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;
III) redistribuição do cargo a outro órgão ou entidade que não ofertar o
convênio ou contrato nos mesmos moldes;
IV) licença sem remuneração;
V) decisão administrativa ou judicial;
VI) voluntariamente, por opção do beneficiário;
VII) falecimento; ou
VIII) outras situações previstas em lei ou em normas do órgão regulador.
§1º No caso de licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão
temporária de remuneração ou proventos, o servidor poderá optar por permanecer no
plano de assistência à saúde, devendo assumir integralmente, durante o período da
licença, afastamento ou suspensão, o respectivo pagamento das despesas.
§ 2º Aplica-se o disposto no § 1º deste artigo ao militar de ex-Território e
ao empregado público, no que couber, observada a legislação específica.
CAPÍTULO V
DOS CONVÊNIOS
Art. 17. Para a celebração de convênios com órgãos da União, suas
autarquias e fundações, nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990, as operadoras
de planos de assistência à saúde deverão atender as seguintes condições:
I - ser classificadas como entidades de autogestão, nos termos das normas
da ANS;
II - não ter finalidade lucrativa; e
III - possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS, ou comprovar
regularidade em processo instaurado na referida Agência, com permissão para
comercialização.
Art. 18. Para os convênios celebrados com a União, nos termos do art. 3º
do Decreto nº 4.978, de 2004, o quadro demonstrativo de que trata o art. 25 desta
Instrução Normativa deverá ser encaminhado ao órgão central do SIPEC, acompanhado
de parecer elaborado por auditoria independente.
CAPÍTULO VI
DOS CONTRATOS
Art. 19. As operadoras de planos de assistência à saúde, para celebrar
contratos com a União, suas autarquias e fundações, na forma do disposto no art. 1º,
inciso II, do Decreto nº 4.978, de 2004, devem:
I - possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS ou comprovar
regularidade em processo instaurado na referida Agência, com permissão para
comercialização; e
II - ter sido regularmente selecionadas através de processo competente,
observado, no que for cabível, o disposto na Lei nº 8.666, de 1993, na Lei nº 14.133,
de 2021, e nesta Instrução Normativa.
CAPÍTULO VII
DAS DISPOSIÇÕES COMUNS AOS CONVÊNIOS E CONTRATOS
Art. 20. As operadoras de planos de assistência à saúde poderão admitir a
adesão de grupo familiar, considerando o grau de parentesco consanguíneo e por
afinidade, com o servidor, com o militar de ex-Território ou com o aposentado devendo
haver disciplina expressa no convênio ou contrato.
§ 1º Para as operadoras conveniadas, será autorizado o previsto no caput
deste artigo até o quarto grau de parentesco consanguíneo e ao segundo grau de
parentesco por afinidade e curatelado, na forma da Resolução Normativa n° 137, de 14
de novembro de 2006, da ANS.
§ 2º Para as operadoras contratadas que operam planos privados de
assistência à saúde, será autorizado o previsto no caput deste artigo até o terceiro grau
de parentesco consanguíneo e ao segundo grau de parentesco por afinidade, na forma
da Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009, da ANS.
§ 3º Não haverá contrapartida da União para as adesões decorrentes de
grupo familiar de que trata o caput deste artigo, devendo haver disciplina expressa nos
contratos e nos convênios, firmados pelos órgãos ou entidades.
Art. 21. Para atender o disposto no art. 3º desta Instrução Normativa, ficam
as operadoras obrigadas a:
I - oferecer e disponibilizar a todos os beneficiários dos planos de assistência
à saúde, no mínimo na área de abrangência do órgão ou entidade a que está vinculado
o titular do benefício, os serviços assistenciais previstos no art. 4º desta Instrução
Normativa,
por
meios
próprios
ou
por intermédio
de
rede
de
prestadores
de
serviços;
II - manter sistema informatizado de controle de arrecadação e de gastos;
III - fornecer identificação individual aos beneficiários; e
IV - designar uma pessoa responsável pelo relacionamento com o órgão ou
entidade do SIPEC convenente ou contratante.
Art. 22.
Será obrigatória a integração
por meio de Web
service na
celebração ou renovação de contratos e convênios, a partir da vigência desta Instrução
Normativa.
Art. 23. Caberá aos órgãos e entidades do SIPEC a fiscalização dos convênios
e contratos referidos nesta Instrução Normativa, nos termos da legislação vigente.
§ 1º Para o cumprimento do disposto no caput, cada órgão ou entidade do
SIPEC designará um representante para atuar junto à operadora conveniada ou
contratada, nos termos dos convênios e contratos.
§ 2º A fiscalização dos convênios ou contratos inclui a verificação periódica
de seu cumprimento de acordo com as regras estabelecidas na legislação pertinente,
nesta Instrução Normativa e nas normas da ANS, com a expedição, sempre que
justificável, de parecer técnico, o qual poderá ser solicitado pelo órgão central do
S I P EC .
Art. 24. Os convênios e contratos vigentes somente serão firmados ou
renovados mediante o cumprimento das
disposições contidas nesta Instrução
Normativa.
Art. 25. Caberá às operadoras conveniadas e contratadas encaminhar,
anualmente, aos órgãos ou entidades do SIPEC, quadro demonstrativo contendo o
detalhamento
das
receitas
arrecadadas
e
das
despesas
com
os
respectivos
beneficiários.
Parágrafo único. Os dados e documentos relativos à prestação de contas
abrangida no caput deverão estar à disposição dos órgãos de controle e dos órgãos
convenentes ou contratantes.
CAPÍTULO VIII
DO SERVIÇO PRESTADO DIRETAMENTE PELO ÓRGÃO OU ENTIDADE
Art. 26. Entende-se como serviço prestado diretamente pelo órgão ou
entidade, o oferecimento de assistência à saúde suplementar ao servidor, ao militar de
ex-Território, ao aposentado a seus dependentes e ao pensionista, por meio de rede de
prestadores de serviços, mediante gestão própria ou contrato.
Parágrafo único. O serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade
deverá dispor, por meios próprios ou contratados, de infraestrutura administrativa e
operacional necessária para o gerenciamento do serviço de assistência à saúde
suplementar, observadas as demais disposições desta Instrução Normativa.
Art. 27. É vedada a inclusão de beneficiários de outros órgãos e entidades
do SIPEC, inclusive na qualidade de dependente, ao serviço prestado diretamente pelo
órgão ou entidade, ressalvados os casos de previsão em lei específica ou no caso de
servidor e militar oriundo do ex-Território, amparado pelo instituto de cessão ou
requisição e que não estejam vinculados a qualquer uma das formas de assistência à
saúde em seu órgão de origem.
Art. 28. O serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade do SIPEC
exigirá regulamento ou estatuto específico desse serviço, observadas as normas
previstas nesta Instrução Normativa, ressalvados os casos previstos em lei específica.
Art. 29. Serão criados Conselhos Consultivos paritários no âmbito dos órgãos
e entidades, eleitos de forma direta entre seus pares, para fins de encaminhamento dos
assuntos relacionados aos serviços prestados, respeitados os casos previstos em lei
específica.
Art. 30. Os valores da mensalidade do servidor, do militar de ex-Território,
do aposentado de seus dependentes e do pensionista de que trata o art. 8º desta
Instrução Normativa, serão indicados pelos Conselhos Consultivos paritários e aprovados
pelo órgão ou entidade do SIPEC, ressalvados os casos previstos em lei específica.
Art. 31. A avaliação atuarial, que servirá de base para o estabelecimento da
receita, despesa e fundo de reserva do respectivo exercício financeiro, deverá ser
realizada no início de cada ano civil.
Art. 32. Na hipótese do órgão ou entidade prestar o serviço direto deverá
observar as normas pertinentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e do Ministério da Saúde.
Art. 33. Para a contratação de rede de prestação de serviço deverá ser
observado, no que for cabível, o disposto na Lei nº 8.666, de 1993 e na Lei nº 14.133,
de 2021.
CAPÍTULO IX
DO AUXÍLIO DE CARÁTER INDENIZATÓRIO
Art. 34. O servidor, o militar de ex-Território, o aposentado e o pensionista
poderão requerer o auxílio de caráter indenizatório, pago mediante ressarcimento
parcial, por beneficiário elegível, ainda que o órgão ou entidade ofereça assistência à
saúde de forma direta, por meio de convênio com operadora de autogestão ou
mediante contrato, desde que comprovada a contratação particular de plano de
assistência à saúde que atenda às exigências desta Instrução Normativa.
§ 1º Na hipótese de o servidor, o militar de ex-Território, o aposentado ou
o pensionista aderir ao convênio, contrato ou serviço prestado diretamente pelo órgão,
não lhe será concedido o auxílio de que trata o caput.
§ 2º O auxílio de que trata o caput somente será devido se o servidor, o
militar de ex Território, o aposentado ou o pensionista contratar o plano de assistência
à saúde de forma direta ou por intermédio de:
I - Administradora de Benefícios;
II - Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário
o registro para o exercício da profissão;
III - Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
IV - Associações profissionais legalmente constituídas;
V - Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de
profissões regulamentadas;
VI - Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem
nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma
superveniente;
VII - Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na
Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e
VIII - Outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos anteriores, desde que
expressamente autorizadas pela ANS.
§ 3º O plano de assistência à saúde contratado pelo servidor, pelo militar de
ex-Território, pelo aposentado ou pelo pensionista deverá possuir autorização de
funcionamento expedida pela ANS ou comprovar regularidade em processo instaurado
na referida Agência, com permissão para comercialização.
§ 4º Excetuam-se à situação prevista no § 3º deste artigo os planos de
operadoras de natureza jurídica de direito público e aquelas instituídas anteriormente
à publicação da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 35. Para fazer jus ao auxílio, o plano de assistência à saúde contratado
diretamente pelo servidor, militar de ex-Território, aposentado ou pensionista deverá
atender, pelo menos, o padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de
procedimentos e eventos em saúde editadas pela ANS, observado o disposto nesta
Instrução Normativa.
§ 1º Excetuam-se da regra estabelecida no caput deste artigo os planos de
assistência à saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos termos
do art. 35 daquela Lei.
§ 2º O servidor, o militar de ex-Território, o aposentado ou pensionista que
não custear o plano de assistência à saúde contratado ou que, no decorrer do contrato,
passar a ter seu plano ou de seus dependentes custeado ou isento de mensalidade por
associação, cooperativa, empresa, ou qualquer outra entidade, pública ou privada, não
fará jus ao auxílio para a (s) pessoa (s) beneficiada (s), referente aos meses não
pagos.
Art. 36. O auxílio poderá também ser requerido para cobrir despesas com
plano de assistência à saúde exclusivamente odontológico, observado o disposto no art.
53 desta Instrução Normativa.
Art. 37. Na hipótese de inscrição de dependentes em plano de assistência à
saúde diferente do titular, de que trata o art. 9º desta Instrução Normativa, o servidor,
o militar de ex-Território ou o aposentado deverão fazer prova inequívoca de
responsabilidade financeira relativamente a seus dependentes.
Art. 38. O direito ao recebimento do auxílio tem início na data do
requerimento na plataforma do SOUGOV.BR.
§ 1º O requerimento inicial deverá conter documentos que comprovem o
atendimento dos requisitos desta Instrução Normativa para o custeio do auxílio,
conforme solicitado na plataforma do SOUGOV.BR.
§
2º Após
a
apresentação do
requerimento,
não
há necessidade
de
renovação deste, exceto na hipótese de mudança de plano de assistência à saúde.
Art. 39. O custeio do auxílio será devido a partir do mês de apresentação
do requerimento de que trata o art. 38 desta Instrução Normativa, e será efetuado
mensalmente, observado o disposto nos arts. 40 e 41 desta Instrução Normativa.
§ 1º O custeio do auxílio será proporcional quando for o caso, observado o
disposto no parágrafo único do art. 15 desta Instrução Normativa.
§ 2º Na hipótese de requerimento apresentado após o processamento da
folha de pagamento, o órgão ou entidade concedente procederá ao acerto financeiro
na folha subsequente.
§ 3º O servidor, o militar de ex-Território, o aposentado ou o pensionista
deverá informar no requerimento inicial os valores individuais mensais devidos em
razão da contratação do plano de assistência à saúde e anexar cópia do comprovante
de pagamento, especificando, inclusive, eventuais valores diferenciados, a exemplo, de
cobranças proporcionais que levem em consideração o período de utilização, dentre
outros.
§ 4º É obrigação do servidor, do militar de ex-Território, do aposentado e
do pensionista informar ao órgão ou entidade concedente qualquer mudança de valor,
inclusão ou exclusão de beneficiários elegíveis ao auxílio da União, bem como