DOU 30/12/2022 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 246, sexta-feira, 30 de dezembro de 2022
ISSN 1677-7042
Seção 1
SECRETARIA DE GESTÃO E DESEMPENHO DE PESSOAL
INSTRUÇÃO NORMATIVA SGP/SEDGG/ME Nº 97, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2022
Estabelece orientações aos órgãos e entidades do
Sistema de Pessoal Civil da Administração Federal -
SIPEC sobre a assistência à saúde suplementar do
servidor do Poder Executivo federal e do militar da
Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos
extintos
Territórios
Federais 
do
Amapá,
de
Rondônia e de Roraima, ativo ou aposentado, de
seus 
dependentes 
e 
grupo
familiar 
e 
do
pensionista.
A SECRETÁRIA DE GESTÃO E DESEMPENHO DE PESSOAL SUBSTITUTA DA
SECRETARIA ESPECIAL DE DESBUROCRATIZAÇÃO, GESTÃO E GOVERNO DIGITAL DO
MINISTÉRIO DA ECONOMIA, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I, II, e
III do caput do art. 138 do Anexo I do Decreto nº 9.745, de 8 de abril de 2019, e tendo
em vista o disposto no Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004, bem como nos
arts. 99 e 100 da Lei nº 13.328, de 29 de julho de 2016, resolve:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
Art. 1º Os procedimentos adotados pelos órgãos e entidades do Sistema de
Pessoal Civil
da Administração Federal
- SIPEC,
relativos à assistência
à saúde
suplementar do servidor do poder executivo federal, do militar da Polícia Militar, do
Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e
de Roraima, ativo ou aposentado, de sua família e de pensionista, deverão observar as
disposições desta Instrução Normativa.
Art. 2º Para fins desta Instrução Normativa considera-se:
I
- Assistência
à
saúde
suplementar: compreende
assistência
médica,
hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, terá como diretriz básica o
implemento de ações preventivas voltadas para a promoção da saúde e será prestada
pelo Sistema Único de Saúde - SUS, diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver
vinculado o servidor, ou mediante convênio ou contrato, ou ainda na forma de auxílio,
mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou aposentado,
e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à
saúde;
II - Plano de assistência à saúde: serviço oferecido pelas operadoras, com o
intuito de prestar cobertura de custos assistenciais, visando à assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada;
III - Dependente: beneficiários de plano de assistência à saúde, com direito
ao recebimento do per capita da União;
IV - Grupo familiar: beneficiários de plano de assistência à saúde, sem
direito ao recebimento do per capita da União;
V - Per capita: valor pago pela Administração por beneficiário elegível, para
fins de ressarcimento parcial do custeio da assistência à saúde suplementar, de acordo
com a Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016, do então Ministro de Estado do
Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG);
VI - Web Service: é a solução utilizada na integração de sistemas e na
comunicação entre aplicações diferentes;
VII - Operadoras de natureza jurídica de direito público: são aquelas que não
possuem a obrigatoriedade de registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS;
VIII- Operadora de Autogestão: pessoa jurídica de direito privado sem fins
lucrativos, que celebra convênio com os órgãos ou entidades, para fins de ofertar plano
de assistência à saúde aos servidores, seus dependentes e grupo familiar;
IX- Mensalidade: valor fixo preestabelecido para o pagamento do plano de
assistência à saúde; e
X - Coparticipação: é o valor pago à parte para a realização de um
procedimento ou evento, nas hipóteses contratualmente previstas.
Art. 3º A assistência à saúde dos beneficiários de que trata o art. 5º desta
Instrução Normativa será prestada pelo Sistema Único de Saúde - SUS e, de forma
suplementar, a cargo dos órgãos e entidades do SIPEC, mediante:
I - convênio com operadoras de planos de assistência à saúde, organizadas
na modalidade de autogestão, nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de
dezembro de 1990;
II - contrato com operadoras de planos de assistência à saúde, observado,
no que for cabível, o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993 e na Lei nº
14.133, de 1º de abril de 2021;
III - serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade; ou
IV - auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento parcial.
§ 1º A adesão pelos órgãos ou entidades aos convênios celebrados entre a
União com operadoras organizadas na modalidade de autogestão, na forma prevista do
art. 3º do Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004, não afasta ou impede a
celebração de convênios firmados entre os órgãos ou entidades com outras operadoras,
nem impede a contratação, na forma do disposto no inciso II do caput.
§ 2º O órgão ou entidade poderá ofertar concomitantemente as modalidades
de convênio, contrato e auxílio de caráter indenizatório aos servidores, aos militares de
ex-Território, aos aposentados, seus dependentes, e aos pensionistas.
§ 3º Excetua-se das regras estabelecidas no §§1º e 2º do art. 3º, o caso de
serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, podendo ser concedido, de forma
exclusiva ou concomitante, com o auxílio de caráter indenizatório e com convênio
firmado entre operadora de autogestão e a União, na forma prevista do art. 3º do
Decreto nº 4.978, de 2004.
Art. 4º Os planos de assistência à saúde destinados aos beneficiários dos
órgãos e entidades do SIPEC deverão contemplar, no mínimo, atendimento ambulatorial
e internação hospitalar, com ou sem obstetrícia, realizados exclusivamente no país, com
acomodação padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
§ 1º A cobertura definida no caput observará, como padrão mínimo, o
constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas
pela ANS, ressalvado o previsto no §12 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998, incluído pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.
§ 2º O disposto no §1º deste artigo aplica-se aos planos de assistência à
saúde destinados aos beneficiários dos órgãos e entidades do SIPEC por qualquer das
modalidades de gestão da assistência à saúde suplementar previstas no art. 3º desta
Instrução Normativa.
§ 3º O servidor, o militar de ex-Território, o aposentado de que trata o art.
5º desta Instrução Normativa, seus dependentes e o pensionista poderão complementar
o pagamento de planos de assistência à saúde superiores ao mínimo previsto neste
artigo, sem qualquer custo adicional para a Administração Pública.
§ 4º É facultada aos órgãos e entidades do SIPEC a contratação de planos
de assistência à saúde que contemplem a cobertura odontológica.
CAPÍTULO II
DOS BENEFICIÁRIOS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR
Art.
5º Para
os fins
desta
Instrução Normativa,
são beneficiários
da
assistência à saúde suplementar:
I - na qualidade de servidor, os aposentados, os ocupantes de cargo efetivo,
de cargo comissionado, ou de natureza especial da Administração Pública federal direta,
suas autarquias e fundações;
II - na qualidade de militar de ex-Território, os militares da Polícia Militar e
do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia
e de Roraima;
III - na qualidade de dependente do servidor ou do militar de ex-
Território:
a) o cônjuge ou companheiro na união estável;
b) a pessoa separada, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida
e dissolvida judicial ou extrajudicialmente, com percepção de pensão alimentícia;
c) os filhos e enteados, até a véspera em que completarem 21 (vinte e um)
anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;
d) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e data em que completarem
24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e
estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e
e) o menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto
permanecer nessa condição.
IV - na qualidade de pensionista de servidor ou de militar da Polícia Militar
e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de
Rondônia e de Roraima.
§ 1º A existência do dependente constante da alínea "a" do inciso III deste
artigo exclui a assistência à saúde do dependente constante da alínea "b" do mesmo
inciso.
§ 2º Equipara-se ao servidor, referido no inciso I deste artigo, o ocupante de
emprego público de órgão da Administração Pública Federal direta ou de uma de suas
autarquias e fundações, enquanto permanecer incluído na folha de pagamento do órgão
ou entidade.
§ 3º Ao pensionista é vedada a inclusão e inscrição de dependente e de
grupo familiar.
Art. 6º É garantida ao servidor e ao militar de ex-Território exonerados, e ao
empregado público demitido ou aposentado, a manutenção do contrato com o plano de
assistência à saúde, após a perda do vínculo com o órgão ou entidade do SIPEC, nas
condições estabelecidas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e na Resolução
Normativa nº 488, de 29 de março de 2022, da ANS, desde que assuma o seu
pagamento integral.
Art. 7º Após o falecimento do servidor, do militar de ex-Território e do
aposentado, os dependentes referidos no inciso III do art. 5º poderão permanecer como
beneficiários da assistência à saúde suplementar de que trata esta Instrução Normativa,
na qualidade de pensionistas, nas mesmas condições contratuais, mediante opção a ser
efetivada junto ao órgão ou entidade de origem.
§ 1º Caberá à unidade de gestão de pessoas do órgão ou entidade
comunicar o falecimento do servidor, do militar de ex-Território, do aposentado ou do
pensionista à operadora de planos de assistência à saúde na data de ciência do
falecimento ou na forma estabelecida em contrato ou convênio.
§ 2º Caso a informação de óbito seja efetuada junto à operadora conveniada
ou contratada, a operadora deverá dar conhecimento imediatamente ao órgão ou a
entidade aos quais o servidor estiver vinculado.
§ 3º A unidade de gestão de pessoas do órgão ou entidade deverá
comunicar o dependente da possibilidade de permanência como beneficiário do plano
de assistência à saúde, de forma inequívoca.
§ 4º A opção de que trata o caput deverá ser efetivada em até 30 (trinta)
dias, contados da data de comunicação a que se refere o § 1º deste artigo.
§ 5º O beneficiário que optar por permanecer no plano de assistência à
saúde, na forma do caput, e não detiver a condição de pensionista, deverá assumir
integralmente o pagamento do plano de assistência à saúde.
CAPÍTULO III
DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Art. 8º O valor da mensalidade destinada exclusivamente ao pagamento do
plano de assistência à saúde corresponderá a um valor fixo, definido em convênio ou
contrato, observando-se, ainda, as cláusulas do convênio, do contrato, do regulamento
ou do estatuto da entidade.
Parágrafo único. Os valores das mensalidades referentes ao plano de
assistência à saúde, bem como eventual coparticipação no custo dos serviços utilizados,
poderão ser consignados em folha de pagamento do servidor, do militar de ex-
Território, do aposentado
e do pensionista, conforme o
disposto na legislação
vigente.
Art.9º O servidor, o militar de ex-Território e o aposentado poderão
inscrever seus dependentes e grupo familiar em plano de assistência à saúde diferente
do seu, desde que seja na mesma operadora, na forma desta Instrução Normativa.
Art. 10. São voluntárias a adesão, a exclusão e a migração de qualquer
beneficiário
nos planos
de assistência
à saúde
de que
trata esta
Instrução
Normativa.
Art. 11. O servidor, o militar de ex-Território, o aposentado e o pensionista
deverão solicitar a adesão, a exclusão ou a migração entre planos de assistência à
saúde, diretamente no Website da operadora conveniada ou contratada.
§1º
Caberá às
operadoras
conveniadas
ou contratadas
encaminhar
as
solicitações da adesão, exclusão ou migração entre planos de assistência à saúde do
servidor, do militar de ex-Território, do aposentado de seus dependentes cadastrados,
e do pensionista, por meio de Web service, para fins de registro e análise pelo
sistema.
§ 2º A inscrição, a adesão, a exclusão, ou a migração entre planos de
assistência à saúde de operadora contratada ou conveniada, com o Web service, será
efetivada a partir da data de solicitação, sendo o marco inicial para fins de início da
cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência.
§ 3º Caso a solicitação encaminhada seja indeferida, o sistema retornará a
informação ao agente pela plataforma do SouGov.Br e a operadora conveniada ou
contratada de forma inequívoca e com o devido embasamento.
§ 4º Não se aplicam as disposições do caput, no caso de serviço prestado
diretamente pelo órgão ou entidade ou no caso de operadoras que não possuem o
Web service, devendo a adesão, exclusão ou migração entre planos de assistência à
saúde serem realizadas pelo servidor, pelo militar de ex-Território, pelo aposentado e
pelo pensionista diretamente na plataforma do SouGov.Br.
§ 5º A adesão, a exclusão ou a migração, referente ao § 4º deste artigo,
será efetivada em conformidade com o cronograma estabelecido no convênio, contrato,
regulamento ou estatuto do serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade,
sendo a data considerada no cronograma o marco inicial para fins de início da
cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência.
Art. 12. A exclusão do servidor, do militar de ex-Território e do aposentado
implicará a exclusão de todos os seus dependentes e do grupo familiar, junto à
operadora conveniada, contratada ou ao serviço prestado diretamente pelo órgão ou
entidade, exceto no caso de falecimento, nos termos do art. 7º.
§ 1º O beneficiário excluído do plano de assistência à saúde deverá entregar
seu cartão de identificação à operadora, quando for o caso.
§ 2º Além das situações previstas no caput do art. 16, a exclusão do
servidor ou do militar de ex-Território seus dependentes e grupo familiar dar-se-á,
também, por fraude ou inadimplência, observadas, nesse caso, as normas editadas pela
ANS.
Art. 13. O beneficiário titular poderá solicitar o cancelamento de sua
inscrição no plano de assistência à saúde a que estiver vinculado a qualquer tempo,
sendo exigida, nesta hipótese, a quitação de eventuais débitos de mensalidade e/ou
coparticipação.
Parágrafo único. O cancelamento da inscrição a que se refere o caput
implicará a cessação dos direitos de utilização do plano de assistência à saúde pelo
titular e seus dependentes junto à operadora conveniada, contratada ou ao serviço
prestado diretamente pelo órgão ou entidade.
CAPÍTULO IV
DO CUSTEIO
Art. 14. A contrapartida financeira da União, destinada ao custeio parcial da
assistência à saúde suplementar dos servidores, dos militares de ex-Território, do
aposentado, 
seus 
dependentes, 
e 
do 
pensionista 
é 
de 
responsabilidade 
da
Administração Pública Federal direta, de suas autarquias e fundações, no limite do valor
estabelecido pelo Ministério da Economia, condicionada à disponibilidade orçamentária,
ressalvados os casos previstos em lei específica.
§ 1º O valor a ser despendido pelos órgãos e entidades do SIPEC com a
assistência à saúde suplementar terá por base a dotação específica consignada nos
respectivos orçamentos.

                            

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