DOU 08/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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44
Nº 46, quarta-feira, 8 de março de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
.
50407900
Restauração de porcelana (inlay / onlay)
607
.
50408000
Restauração em cerâmica pura - inlay e onlay
612
.
50408100
Restauração em cerômero - inlay e onlay
607
.
50408200
Restauração em ionômero de vidro - Classe I - 1 face
119
.
50408300
Restauração em ionômero de vidro - Classe II - 2 faces
149
.
50408400
Restauração em ionômero de vidro - Classe II - 3 faces
149
.
50408500
Restauração Metálica Fundida (inlay / onlay)
598
.
50408600
Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - 1 face
169
.
50408700
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 2 faces
219
.
50408800
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 3 faces
269
.
50408900
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 4 faces
299
.
50409000
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe III
169
.
50409100
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe IV
299
.
50409200
Restauração Resina Fotopolimerizável Classe V
169
.
50409300
Restauração Temporária/tratamento expectante
89
.
50409400
Retratamento Endodôntico de Canino e Pré-Molar birradiculares
417
.
50409500
Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino /Pré-molar uniradiculares
317
.
50409600
Retratamento Endodôntico de Molar
517
.
50409700
Tratamento conservador de Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular
124
.
50409800
Tratamento da manutenção para periodontite grave (2 em 2 meses)
193
.
50409900
Tratamento de abscesso periodontal agudo
179
.
50410000
Tratamento de fluorose
90
.
50410400
Tratamento de perfuração endodôntico
248
.
50410500
Tratamento endodôntico de canino / pré-molar - birradiculares
422
.
50410600
Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese Incompleta (por sessão)
183
.
50410700
Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino / Pré-molar - Uni - radicular
312
.
50410800
Tratamento Endodôntico de Molar
517
.
50410900
Restauração em cerâmica feldspática pelo Sistema CAD/CAM
1027
.
50411000
Restauração em dissilicato de lítio (ou similar) pelo Sistema CAD/CAM
1359
.
50411100
Restauração em dissilicato de lítio perfurado (para implante) pelo Sistema
CAD/CAM
1416
. 50500000 -
Odontologia
Pediátrica
50500100
Coroa de acetato
298
.
50500200
Coroa de aço - 700
298
.
50500300
Coroa de policarbonato
326
.
50500400
Exodontia de decíduos - 730
114
.
50500500
Mantenedor de espaço fixo - 740
224
.
50500600
Mantenedor de espaço removível - 740
224
.
50500700
Pulpotomia em decíduo - 710
221
.
50500800
Restauração atraumática - por elemento
70
.
50500900
Tratamento endodôntico em decíduos - 720
221
. 50600000 -
Ortodontia/
Ortopedia
50600100
Aletas Gomes
283
.
50600200
Aparelho de Thurow
202
.
50600300
Aparelho extra-bucal
360
.
50600400
Aparelho Ordotôntico Fixo Estético - por arcada
857
.
50600500
Aparelho Ordotôntico Fixo Metálico - por arcada
638
.
50600600
Aparelho ortodontico fixo metálico parcial
320
.
50600700
Aparelho Removível com alças Bionator invertida ou de Escheler
293
.
50600800
Aparelho de Protração Mandibular -APM
217
.
50600900
Arco Lingual
217
.
50601000
Barra Transpalatina Fixa
217
.
50601100
Barra Transpalatina Removível
188
.
50601200
Bionator de Balters
343
.
50601300
Blocos geminados de Clark (twinblock)
333
.
50601400
Botão de Nance
217
.
50601500
Contenção Fixa (por arcada)
217
.
50601600
Disjuntor Palatino
390
.
50601700
Distalizador de Hilgers
312
.
50601800
Distalizador tipo Jones Jig
322
.
50601900
Documentação eletromiográfica
233
.
50602000
Grade Palatina Fixa
212
.
50602100
Grade Palatina Removível
174
.
50602200
Herbst Encapsulado
233
.
50602300
Manutenção de Aparelho Ortodôntico
188
.
50602400
Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa
245
.
50602500
Mentoneira
193
.
50602600
Modelador elástico de Bimler
343
.
50602700
Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas
283
.
50602800
Pistas diretas de Planas superior e inferior
308
.
50602900
Pistas indiretas de Planas
343
.
50603000
Placa de Hawley
134
.
50603100
Placa de Hawley com torno expansor
174
.
50603200
Placa de Schwarz
293
.
50603300
Placa Dupla de Sanders
343
.
50603400
Placa encapsulada de Maurício
313
.
50603500
Placa Lábio-ativa
287
.
50603600
Quadrihélice
287
.
50603700
Regulador de função de Frankel
383
.
50603800
Simões Network
293
.
50603900
Recolagem de bracket por unidade
40
. 50700000 -
Pacientes
Especiais
50700100
Estabelecimento de vínculo com paciente com necessidades especiais (por
sessão)
0
.
50700200
Estabelecimento de vínculo com paciente idoso com transtornos psíquicos - por
sessão
0
.
50700300
Estabelecimento de vínculo com paciente idoso independente - uma sessão
0
.
50700400
Estabelecimento de vínculo com paciente idoso parcialmente dependente - por
sessão
0
.
50700500
Estabelecimento de vínculo com paciente idoso totalmente dependente - por
sessão
0
.
50700600
Estabelecimento de vínculo com paciente idoso, com cuidador de paciente idoso
ou com cuidador de paciente com necessidades especiais
0
.
50700700
Estabilização do paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
0
.
50700800
Orientação de higiene bucal para pais e/ou cuidadores
0
.
50700900
Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio
243
.
50701000
Sedação medicamentosa ambulatorial
193
ANEXO IV
DIÁRIAS E TAXAS
. ID - Descrição do
Grupo
ID- Descrição do
Subgrupo
ID do
Procedimento
Descrição do Procedimento
USM
. 90000000
DIÁRIAS 
E
TAXAS
90101000
DIÁRIAS
90101001
Apartamento (acomodação que inclui quarto,
banheiro e sala de recepção)
464
.
90101002
Apartamento (acomodação que inclui quarto,
banheiro
e 
sala
de 
recepção
- 
12h
de
permanência)
232
.
90101014
Apartamento (acomodação que inclui quarto,
banheiro
e 
sala
de 
recepção
- 
6h
de
permanência)
116
.
90101017
Apartamento (acomodação que inclui quarto,
banheiro e sala de recepção- horas excedentes às
24h)
19
.
90101003
Apartamento Standard (acomodação que inclui
quarto e banheiro)
392
.
90101004
Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com
banheiro coletivo)
250
.
90101005
Hospital 
dia 
-
Apartamento 
Standard
(acomodação que inclui quarto e banheiro - até
12h de permanência)
196
.
90101015
Apartamento Standard (acomodação que inclui
quarto e banheiro - 6h de permanência)
98
.
90101018
Apartamento Standard (acomodação que inclui
quarto e banheiro - horas excedentes às 24h)
16
.
90101006
Hospital 
dia
- 
Enfermaria
(até 
12h
de
permanência)
125
.
90101016
Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com
banheiro coletivo - até 6h de permanência)
62
.
90101019
Enfermaria (acomodação acima de 2 leitos com
banheiro coletivo - horas excedentes às 24h)
10
.
90101020
Diária Ambulatorial (até 6h de permanência)
31
.
90101007
Berçário
245
.
90101008
U T I / N EO N AT A L
500
.
90101009
Diária de Acompanhante
107
.
90101010
Alimentação do Acompanhante - Diária
(Mediante solicitação)
50
.
90101011
Internação em Instituição de Longa permanência
para Idoso- Quarto Duplo
510
.
90101012
Internação em Instituição de Longa permanência
para Idoso- Quarto Intermediário
379
.
90101013
Internação em Instituição de Longa permanência
para Idoso- Quarto Individual
290
.
90200000 TAXA
DE R E M O Ç ÃO
90201000 AMBULÂNCIA COMUM
.
90201001
Taxa Inicial até 20 Km
70
.
90201002
Por Kilometro excedente Rodado
7
.
90202000 AMBULÂNCIA UTI
.
90202001
Taxa Inicial até 20 Km
110
.
90202002
Por Kilometro excedente Rodado
7
ANEXO V
GASES MEDICINAIS
. Código
Procedimento
USM
. 80101001
OXIGÊNIO PARA NEBULIZAÇÃO - uso para cada 20 minutos
2
. 80101002
OXIGÊNIO - até três litros/min/HORA
4
. 80101003
OXIGÊNIO - até oito litros/min/HORA
13
. 80101004
OXIGÊNIO - até 18 litros/min/HORA (Ventilação Mecânica)
28
. 80102001
PROTÓXIDO - uso por hora ou fração
9
. 80103001
AR COMPRIMIDO - uso por hora ou fração
17
. 80104001
GÁS CARBÔNICO - uso por hora ou fração
17
. 80105001
NITROGÊNIO - uso por hora ou fração
17
ANEXO VI
F I S I OT E R A P I A
. Descrição do Grupo
ID do
Procedimento
Descrição do Procedimento
USM
. CONSULTA FISIOTERAPÊUTICA
13106901
Consulta Hospitalar
75
.
13106902
Consulta Ambulatorial
75
.
13106903
Consulta Domiciliar
75