DOU 02/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 42, quinta-feira, 2 de março de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
IV - Provisão para Remissão, referente às obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à
saúde, quando existentes;
V - Provisão para Prêmios/Contraprestações Não Ganhas - PPCNG, referente à parcela de prêmio/contraprestação cujo período de cobertura do risco ainda não decorreu;
VI - Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio - PIC, referente à insuficiência de contraprestação/prêmio para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer, quando
constatada; e
VII - Outras provisões técnicas, necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões - NTAP e
aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização.
Art. 4º As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III, IV e VI do art. 3º deverão ser apuradas conforme metodologia atuarial definida por atuário legalmente habilitado
e descrita em NTAP.
Parágrafo único. O cálculo adequado e consistente das provisões, definidas no caput, é de responsabilidade da OPS e do atuário, devendo ser promovidos os ajustes e/ou a
substituição da metodologia atuarial sempre que houver necessidade.
Art. 5º As OPS ficam obrigadas a comunicar à DIOPE, formal e previamente, a metodologia atuarial própria adotada, bem como a data base contábil referente ao início da
contabilização das provisões de que tratam os incisos II, III, IV e VI do art. 3º, quando estimadas por meio de metodologia atuarial própria.
§1º A comunicação de que trata o caput deverá ser assinada pelo representante legal e pelo atuário responsável da OPS e deverá ser protocolada na ANS até o mês anterior
à data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão estimada por meio de metodologia atuarial.
§ 2º Não havendo manifestação quanto a data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão será considerado o mês seguinte à data de protocolo da
comunicação na ANS.
§ 3º Devem acompanhar a comunicação de que trata o caput o Relatório Circunstanciado de auditor independente, definido no Anexo III, a respectiva base de dados, definida
no Anexo IV; a memória de cálculo da Provisão e, no caso da PEONA, o teste de consistência para o mínimo de doze datas-bases, observando-se o disposto no Anexo II.
§ 4º As NTAP's referentes às provisões estabelecidas nos incisos III e VI do art. 3º devem acompanhar a comunicação de que trata o caput.
Art. 6º As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta
Resolução Normativa.
Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo as informações definidas no caput, sem prejuízo de outras informações que julgar necessárias.
Art. 7º A ANS poderá determinar alterações na forma de apuração de cálculo das provisões técnicas de que tratam os incisos II, III e VI do art. 3º, quando houver:
I - constantes disparidades entre os valores apurados da provisão e os eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo;
II - utilização de dados inconsistentes para a apuração da provisão;
III - não contabilização da provisão de acordo com o valor estimado atuarialmente; ou
IV - não observância de qualquer regra disposta nesta Resolução Normativa.
Parágrafo único. Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências
que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.
Seção II
Da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL
Art. 8º A PESL deverá ser constituída pelo valor integral, cobrado pelo prestador, no mês da notificação da ocorrência da despesa assistencial, bruto de qualquer operação de
resseguro.
§ 1º Entende-se por notificação da ocorrência da despesa assistencial, para os fins descritos no caput, qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador de serviços
de saúde e a OPS, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas, independentemente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema
de transmissão direta ou indireta, que evidencie a realização de procedimento assistencial do beneficiário.
§ 2º A PESL abrange os valores a serem reembolsados aos beneficiários e pagos aos prestadores de serviços de saúde, incluindo o Sistema Único de Saúde - SUS e
cooperados.
§ 3º A PESL deverá contemplar os eventuais ajustes nos valores avisados até que ocorra a efetiva liquidação/pagamento do evento/sinistro.
§ 4º Nos casos das cooperativas, em que o prestador for o próprio cooperado e o regime de remuneração desse prestador for variável, dependendo exclusivamente do
resultado mensal apurado pela cooperativa, o valor poderá ser informado após a apuração do resultado mensal, porém, no mesmo mês de competência.
§ 5º Nos casos em que os atendimentos forem efetuados na rede assistencial pertencente à OPS, ou seja, que opere no mesmo CNPJ, o valor será apurado por um critério
de rateio, e nesse caso, o valor só será conhecido no último dia do mês, portanto, o valor poderá ser informado após a apuração do rateio, porém, no mesmo mês de
competência.
§ 6º O ressarcimento ao SUS deve ser contabilizado como evento/sinistro no momento do recebimento do aviso, observando os critérios definidos pela regulamentação
específica em vigor.
Seção III
Da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA
Art. 9º A PEONA, a ser constituída mensalmente por todas as OPS, deverá ser estimada atuarialmente, ressalvado o disposto no art. 11.
Parágrafo único. Para fins de estimativa de PEONA, as operadoras devem considerar as operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento
dos beneficiários, como definidas no inciso I do art. 3º da Resolução Normativa nº 517, de 29 de abril de 2022, para dimensionamento da expectativa de utilização dos serviços de
assistência médica e/ou odontológica.
Subseção I
Das Operadoras de Grande Porte
Art. 10. As OPS de grande porte deverão adotar metodologia atuarial de cálculo de PEONA.
Parágrafo único. A OPS deverá passar a utilizar metodologia atuarial de cálculo da PEONA em até seis meses após o mês em que sua carteira tenha excedido cem mil
beneficiários, comunicando à ANS e observando o disposto nos arts. 4º, 5º e 6º.
Subseção II
Das Operadoras de Médio e Pequeno Porte
Art. 11. As OPS de médio e pequeno porte poderão adotar, para o cálculo da PEONA, a aplicação dos percentuais abaixo, observando o maior entre os seguintes valores:
I - oito vírgula cinco por cento do total de contraprestações/prêmios nos últimos doze meses, na modalidade de preço preestabelecido; e
II - dez por cento do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos doze meses.
§ 1º É facultativa a constituição da PEONA para as OPS classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo de pequeno porte.
§ 2º Para as OPS com menos de doze meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo deverão ser calculados considerando o total de meses de
atividade.
§ 3º As OPS que, para atendimento aos beneficiários vinculados a contratos de preço preestabelecido, realizam operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos,
conforme definida pelo inciso I do art. 3º da Resolução Normativa nº 517, de 2022, com remuneração acordada com a operadora prestadora em preço pós estabelecido, deverão considerar
o valor absoluto do montante de contraprestação de corresponsabilidade nos cálculos previstos nos incisos I e II deste artigo, adicionando-o ao total de contraprestações/prêmios líquidos
e ao total de eventos/sinistros do período.
Art. 12. As OPS de médio e pequeno porte que adotam metodologia atuarial para cálculo da PEONA não podem retornar ao uso dos percentuais descritos no art. 11, salvo
por determinação da ANS.
Seção IV
Da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados no SUS - PEONA SUS
Art. 13. A PEONA SUS deverá ser constituída com base em metodologia atuarial consistente, utilizando base de dados da própria operadora.
Art. 14. Caso a OPS não possua metodologia atuarial que atenda aos requisitos da presente Resolução Normativa, deverá observar, para cálculo da PEONA SUS, o disposto no
Anexo VIII.
Seção V
Da Provisão para Remissão
Art. 15. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente, por metodologia atuarial, no mês de competência do fato gerador do benefício previsto
contratualmente, devendo ser suficiente para refletir a despesa assistencial esperada dos beneficiários durante todo o prazo restante do benefício.
§ 1º Para fins desta Resolução Normativa, consideram-se cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas
que preveem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto
contratualmente.
§ 2º A existência de contratos de remissão das contraprestações/prêmios deverá ser imediatamente comunicada à ANS.
§ 3º A constituição de Provisão para Remissão será de obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos nas condições
contratuais pactuadas.
§ 4º A ANS poderá determinar alterações na forma de apuração de cálculo da Provisão para Remissão caso seja detectada alguma irregularidade.
Seção VI
Da Provisão para Prêmios ou Contraprestações Não Ganhas - PPCNG
Art. 16. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios/contraprestações não ganhas, relativa ao período de cobertura mensal do risco, sendo formada pelo valor
resultante da fórmula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:
PPCNG = Prêmio/Contraprestação Mensal x Período de Risco a Decorrer
Período Total de Cobertura do Risco
Parágrafo único. A PPCNG será calculada pro rata die, considerando para obtenção do período de vigência do risco a decorrer, a quantidade de dias compreendida entre o
último dia do mês de cálculo e o último dia de cobertura mensal do risco.
Seção VII
Da Provisão para Insuficiência de Prêmios/Contraprestações - PIC
Art. 17. A PIC deve ser apurada considerando-se todos os contratos médico-hospitalares em preço preestabelecido e os seguintes períodos mínimos:
I - um ano, a partir da data base de cálculo, para os contratos de planos médico-hospitalares individuais/familiares; e
II - um ano a partir da data base de cálculo ou até o final da vigência dos contratos, o que acontecer primeiro, para todos os contratos de planos médico-hospitalares não
relacionados no inciso I.
Art. 18. As operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo da PIC, comunicada à Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE nos termos
do art. 5º, deverão utilizar como referência para a determinação do montante a ser provisionado o fator de insuficiência de contraprestações/prêmios (FIC), constante do Anexo VII desta
Resolução Normativa, multiplicado pela soma dos valores das contraprestações pecuniárias de contratos de planos médico-hospitalares em preço preestabelecido nos últimos doze meses.
Parágrafo único. O disposto no caput se aplica às operadoras após completados doze meses da concessão de sua autorização de funcionamento.
Seção VIII
Das Outras Provisões Técnicas
Art. 19. As Provisões Técnicas citadas no inciso VII do art. 3º são de caráter facultativo e deverão ser apuradas conforme metodologia atuarial definida por atuário legalmente
habilitado, em NTAP, a ser encaminhada para análise e aprovação da DIOPE, previamente à sua constituição.
Parágrafo único. Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs, de que trata o caput, das OPS que:
I - constituírem as demais Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução Normativa;
II - possuírem suficiência de Capital Regulatório, conforme regulamentação específica;
III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro e vinculação das demais Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica;
IV - estiverem em dia com a remessa das informações financeiras do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde - DIOPS-XML e dos Termos de
Responsabilidade Atuarial constantes do Anexo VI;
V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo V da presente Resolução Normativa, bem como a justificativa técnica para constituição da provisão; e
VI - observem os critérios técnicos constantes do Anexo I desta Resolução Normativa, quando da elaboração da NTAP a ser enviada.
Art. 20. Qualquer base de dados utilizada na apuração da Provisão Técnica definida no art. 18 deverá ser encaminhada em planilha eletrônica auditada e estar acompanhada de
Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência com os demonstrativos contábeis
e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML.
Parágrafo único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar,
no mínimo, os aspectos constantes no Anexo III desta Resolução Normativa.

                            

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