DOEAM 20/08/2021 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

                            PODER EXECUTIVO - SEÇÃO I  | DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS
Manaus, sexta-feira, 20 de agosto de 2021
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ANEXO I 
REQUERIMENTO DA CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA 
PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 
(CIPTEA) 
LEI N.° 5.403, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 
NOME: 
RG: 
Data de Emissão: 
Órgão Emissor: 
UF: 
Sexo: 
Data de Nascimento:  
CPF: 
Endereço: 
Bairro: 
Cidade: 
CEP: 
CID:  
Tipo Sanguíneo 
Email: 
Estado Civil: 
Escolaridade: 
Telefone: 
Renda Familiar: 
Família: __ pessoas 
Residência: 
(   ) própria  (   ) alugada (   ) financiada (   ) cedida (   ) outros 
N.º de Cômodos: ___ 
(   ) energia elétrica (   ) água tratada (   ) esgoto 
Beneficiário de Programas Sociais: (   ) sim (   ) não 
Qual?:  
Nome do Responsável/Cuidador: 
RG: 
CPF: 
Telefone: 
Email: 
Endereço: 
Inscrição N.º _______________ Carteira N.º_________________ 
Senhor (a) Secretário (a), venho à presença de Vossa Senhoria 
requerer a concessão da CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA 
PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.  
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são 
verdadeiras e de minha responsabilidade.  
Nestes termos, pede deferimento.  
Solicitado em: ____/____/______ 
Entregue em:  ____/____/______ 
Local: 
Solicitante 
Impressão digital: 
Inscrição N.º _______________ Carteira N.º_________________ 
Senhor (a) Secretário (a), venho à presença de Vossa Senhoria 
requerer a concessão da CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA 
PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.  
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são 
verdadeiras e de minha responsabilidade.  
Nestes termos, pede deferimento.  
Solicitado em: ____/____/______ 
Entregue em:  ____/____/______ 
Local: 
Solicitante 
Impressão digital: 
Inscrição N.º _______________ Carteira N.º_________________ 
Senhor (a) Secretário (a), venho à presença de Vossa Senhoria 
requerer a concessão da CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA 
PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.  
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são 
verdadeiras e de minha responsabilidade.  
Nestes termos, pede deferimento.  
Solicitado em: ____/____/______ 
Entregue em:  ____/____/______ 
Local: 
Solicitante 
Impressão digital: 
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO