DOEAM 23/07/2018 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

                            Diário Oficial do Estado do Amazonas
Manaus, segunda-feira, 23 de julho  de 2018  |  Publicações Diversas  |  Pág.  18
 DATA DE NASCIMENTO
 
NACIONALIDADE
 
 
NATURAL
IDADE
 
 
CRMV/AM:
 
 
 
RG
 
 
CPF
 
 
  
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
 
  
BAIRRO:
 
MUNICÍPIO:
 
 
CEP:
 
 
  
FONE/FAX:
 
  
CELULAR: 
 
  EMAIL: 
   BANCO DE ASSINATURAS
 
1.
 
2.
 
3.
 
 
 
 
__________ de_____________ de_________
 
Duas vias: 1ª Processo 2ª Médico Veterinário
Anexo as cópias: Formulário de Cadastramento, carteira do CRMV-AM, 
c
CRMV-AM, comprovante de residência e o Certificado de 
ertidão negativa do 
Capacitação da Habilitação
ANEXO III
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE 
CANCELAMENTO DE HABILITAÇÃO
Eu, _______________________________________, médico veterinário, 
portador do CRMV/AMnº______, solicito o cancelamento de minha 
habilitação para colheita e envio de amostras para testes diagnósticos de 
Mormo e Anemia Infecciosa Equina, com a finalidade de trânsito de equídeos, 
com a seguinte justificativa:_______________________________________ 
____________________________________________________________
____________________________________________________________.
Termo em que peço deferimento.
___________de_____________
de ______.
___________________________________________________________
Assinatura e carimbo
ANEXO IV
MODELO DE CARIMBO PARA SER UTILIZADO PELOS 
MÉDICOS VETERINÁRIOS PARA COLETA DE AMOSTRA 
E REQUISIÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE ANEMIA 
INFECCIOSA EQUINA.
Nome do Médico Veterinário Requisitante: fonte tipo Arial Narrow tamanho 12, 
em negrito; Número de registro no CRMV/AM: fonte tipo Arial Narrow tamanho 
11; Número do ato legal de cadastro de Médico Veterinário Requisitante junto 
à ADAF: fonte tipo Arial Narrow tamanho 11. 
Exemplo:
Antônio Silva 
CRMV/AM nº 444
Cadastro da Adaf XXX/2018
Portaria de Habilitação da 
ADAF/AM nº XXX/2018
ANEXO V
AUTO DE INFRAÇÃO
Nome do MédicoVeterinário:____________________________________
CRMV/AMnº______. 
Habilitação no PNSE/AMnº:_________. 
A Agência de Defesa Agropecuária e Florestal – ADAF, notifica-o 
(a)dainstauraçãodoprocessoadministrativopordescumprimentodalegislação
que rege as Diretrizes Gerais para prevenção, Controle e Erradicação do 
Mormo e Anemia Infecciosa Equina no Território Nacional, no âmbito do 
Programa Nacional de Sanidade dos Equídeos (PNSE), conforme descrição 
abaixo:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________.
Poderáserapresentadadefesa,porescrito,noprazodetrintadiascorridos,conta
dos da data do recebimento desta à ULSAV notificante, devendo ser juntada 
ao processo administrativo do julgamento em primeira instância.
                               Servidor da ADAF
Recebi em:
/
/
Assinatura do Recebedor
Três vias:  1ªvia  notificado     2ªvia Unidade           3ª via Processo
ANEXO VI
TERMO DE NOTIFICAÇÃO DE RESULTADO DE 
JULGAMENTO EM 1º OU 2º INSTÂNCIA
N o m e        d o        M é d i c o        V e t e r i n á r i o : 
____________________________________________________________
CRMV/AM nº: ________________________________________________
Tendo sido comprovado o descumprimento da legislação que 
rege as Diretrizes Gerais para Prevenção, Controle e Erradicação do Mormo e 
Anemia Infecciosa Equina no Território Nacional, no âmbito do Programa 
Nacional de Sanidade dos Equídeos (PNSE), através do julgamento do 
Processo Administrativo n.º_____________, em (  ) 1º ( ) 2º instância, 
notificamos que sua defesa foi considerada (  ) IMPROCEDENTE                   
(  ) PROCEDENTE  e  portanto V. Sª., adotara  a  seguinte 
determinação:_________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________.
________ de ____________ de __________
__________________________
Fiscal Federal de Agricultura
Recebi em:
/
/
Assinatura do Recebedor
Três vias:1ªviaNotificado
      2ªvia Unidade         3ª via Processo
ANEXO VII
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA 
REQUISIÇÃO DE EXAME DE ANEMIA INFECCIOSA 
EQÜINA E MORMO
Eu:
Nome: ______________________________________________________ 
Endereço:____________________________________________________
____________________________________________________________
Propriedade: _________________________________________________  
RG: __________________SSP/ _____CPF:_________________________
Autorizo através deste expediente o sacrifício do (s) animal (is) 
que vierem a ser POSITIVO (S) de minha propriedade, assim como me 
comprometo a NÃO retirar equídeo algum de minha propriedade antes da 
emissão do (s) Resultado(s) (Laudos) Negativos dos animais abaixo colhidos 
e NÃO colher novamente material de um mesmo animal com resultado 
POSITIVO ou animais existentes na propriedades em saneamento para 
e x a m e  
l a b o r a t o r i a l  
d e  
M o r m o  
e 
AIE._________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________
Acato e permito o cumprimento das meditas, conforme legislação 
vigente.
E por ser verdade, firmo o presente em duas vias de igual teor.
________ de____________ de___________
____________________________
Assinatura do proprietário
___________________________________________
Assinatura do méd. Vet. Requisitante CRMV/AM
Duas vias:1ªvia proprietário      2ªviaméd. Vet. Requisitante
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO