DOU 23/06/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 118, sexta-feira, 23 de junho de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
ANEXO
FICHA TÉCNICA DO INDICADOR DE FISCALIZAÇÃO
Conceituação
Indicador de Fiscalização: Corresponde à média aritmética ponderada das
demandas de reclamação, assistenciais e não assistenciais, classificadas durante o ciclo
de fiscalização, para cada conjunto de 10.000 beneficiários.
Método de Cálculo:
Indicador = (1,0xNRA + 0,7x NRN-A + 0,1x RVEA +0,07xRVEN-A + 0,002x InatA
+ 0,0014xInat N-A ) x 10.000
________________________________________________________
Média beneficiários da operadora durante o Ciclo de Fiscalização
Sendo:
NRA : total de demandas NIP Assistencial da Operadora não resolvida
durante o Ciclo de Fiscalização.
NRN-A : total de demandas NIP Não-Assistencial da Operadora não resolvida
durante o Ciclo de Fiscalização.
RVEA : total de demandas NIP Assistencial da Operadora classificada como
RVE durante o Ciclo de Fiscalização.
RVEN-A : total de demandas NIP Não-Assistencial da Operadora classificada
como RVE durante o Ciclo de Fiscalização.
InatA : total de demandas NIP Assistencial da Operadora classificada como
Inativa durante o Ciclo de Fiscalização.
InatN-A : total de demandas NIP Não-assistencial da Operadora classificada
como Inativa durante o Ciclo de Fiscalização.
Definições dos termos utilizados e dos pesos usados no Indicador
Demandas de natureza Assistenciais e não resolvidas
Demandas de natureza assistencial classificadas como não resolvidas após
fase de classificação, conforme o previsto no art. 14 da Resolução Normativa nº 483,
de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete, possivelmente, o entendimento
divergente da Operadora acerca das questões de prestação assistencial de seus
beneficiários, implicando, assim, na falência dos esforços mediadores do dispositivo, e,
consequentemente, o encaminhamento de tal tipo de demanda para lavratura de auto
de infração e abertura do correspondente processo administrativo sancionador.
Por se tratar de uma demanda de natureza assistencial não resolvida, que
representa o desfecho mais indesejado regulatoriamente para uma demanda NIP,
atribui-se maior peso para ela, sendo este peso igual a 1 (um).
Demandas de natureza Não Assistenciais não Resolvidas
Demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas
após fase de classificação, conforme o previsto no art. 14 da Resolução Normativa nº
483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete, possivelmente, o entendimento
divergente da Operadora acerca das questões de prestação assistencial de seus
beneficiários, implicando, assim, na falência dos esforços mediadores do dispositivo, e,
consequentemente, o encaminhamento de tal tipo de demanda para lavratura de auto
de infração e abertura do correspondente processo administrativo sancionador.
Por se tratar de uma demanda de natureza assistencial não resolvida, que
representa o desfecho mais indesejado regulatoriamente para uma demanda NIP,
atribui-se maior peso para ela, sendo este peso igual a 1 (um).
Demandas de natureza Não Assistenciais não Resolvidas
Demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas
após fase de classificação, conforme o previsto no art. 14 da Resolução Normativa nº
483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete, possivelmente, o entendimento
divergente da Operadora acerca das questões de prestação assistencial de seus
beneficiários, implicando, assim, na falência dos esforços mediadores do dispositivo, e,
consequentemente, o encaminhamento de tal tipo de demanda para lavratura de auto
de infração e abertura do correspondente processo administrativo sancionador.
Para as demandas de natureza não assistencial classificadas como não
resolvidas, que representa o segundo desfecho mais indesejado regulatoriamente para
uma demanda NIP, atribuiu-se o peso à razão de 70% (setenta por cento) do peso da
demanda de natureza assistencial classificada como não resolvida, ou seja, o peso das
demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas é igual a 0,7
(zero vírgula sete).
Demandas de natureza Assistenciais como reparação voluntária e eficaz do
dano pela operadora:
Demandas de natureza assistencial classificadas como resolvidas através da
reparação voluntária e eficaz - RVE, conforme o previsto nos arts. 14, II e 20, § 1° da
Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete a
efetividade do dispositivo (componente positivo), bem como práticas de mecanismo de
regulação, quando utilizada em demasia (componente negativo).
Para as demandas de natureza assistencial classificadas como reparação
voluntária e eficaz - RVE, que representam os casos em que a solução do problema do
beneficiário somente foi alcançada após o registro e tratamento da demanda da ANS,
atribuiu-se o peso à razão de 10% (dez por cento) do peso da demanda de natureza
assistencial classificada como não resolvida, ou seja, seu peso é igual a 0,1 (zero vírgula
um).
Demandas de natureza Não Assistenciais como reparação voluntária e eficaz
do dano da Operadora:
Demandas de natureza não assistencial classificadas como resolvidas através
da reparação voluntária e eficaz- RVE, conforme o previsto nos arts. 14, II e 20, § 1
° da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete a
efetividade do dispositivo (componente positivo), bem como práticas de mecanismo de
regulação, quando utilizada em demasia (componente negativo).
Para as demandas de natureza não assistencial com reparação voluntária do
dano pela Operadora, atribuiu-se que o peso seria 70% (setenta por cento) do peso da
demanda de natureza assistencial com reparação voluntária do dano pela Operadora,
ou seja, seu peso seria igual a 0,07, observando-se a proporção do peso atribuído das
demandas não resolvidas.
Demandas de natureza Assistenciais Inativas
Demandas de natureza assistencial presumidamente consideradas resolvidas,
na forma prevista no art. 12 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022,
sem que seja efetuada a classificação da demanda prevista no art. 13 da mesma
norma.
Para as demandas de natureza assistencial Inativas, atribuiu-se peso à razão
de 2% (dois por cento) do peso da demanda de natureza assistencial com reparação
voluntária do dano pela operadora, ou seja, o peso das demandas de natureza
assistencial inativa é igual a 0,002.
Demandas de natureza Não Assistenciais Inativas
Demandas
de natureza
não
assistencial presumidamente
consideradas
resolvidas, na forma prevista no art. 12 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de
março de 2022, sem que seja efetuada a classificação da demanda no art. 13 da
mesma norma.
Para as demandas de natureza não assistencial inativas, atribuiu-se peso à
razão de 70% (setenta por cento) do peso da demanda de natureza assistencial inativa,
isto é, o peso das demandas não assistencial inativa é igual a 0,0014, observando-se
a proporção do peso atribuído nas demandas não resolvidas e com solução através de
RVE.
Indicador
É a taxa estimada para cada operadora, por meio do número de demandas
de reclamações, assistenciais e não assistenciais, ponderadas pelo seu respectivo peso,
para cada conjunto de 10.000 beneficiários.
Operadoras selecionadas e demandas utilizadas no cálculo do indicador.
Uma vez que, ao longo do tempo, mais de 95% das reclamações são
registradas em face das Operadoras de Médio e Grande porte, somente as operadoras
desses dois portes terão o indicador de Fiscalização calculado e serão classificadas nas
faixas. Desse modo, com a exclusão das Operadoras de pequeno porte, a fiscalização
conseguirá atingir as Operadoras que concentram um maior número de beneficiários.
Entre as Operadoras de Grande e Médio porte serão selecionadas àquelas Operadoras
que tiverem um número maior ou igual ao número de demandas de reclamação
ponderadas, conforme os pesos definidos anteriormente, obtido da seguinte maneira:
1. Ordene as operadoras, em ordem decrescente, pelo número de demandas
de reclamação ponderadas;
2. Divida o total de demandas
de reclamação ponderadas de cada
Operadora pela soma total das demandas de reclamações ponderadas de todas as
Operadoras; multiplique esse valor por 100;
3. Faça o acumulado dos valores obtidos em 2;
4. Localize o número de demandas de reclamação ponderadas no qual o
acumulado é igual, ou próximo, a 80,0%, esse valor é p número mínimo de demandas
que será utilizado para a seleção das operadoras que serão classificadas por faixa.
Do arredondamento do número de demandas
O critério para o arredondamento das demandas de reclamação ponderadas
utilizadas nessa ficha é apresentada no Quadro 1.
Quadro
1:
Critério
de 
arredondamento
do
número
de
demandas
ponderadas
1_MS_23_001
Aplicação às administradoras de benefícios
As administradoras de benefícios que fornecerem informações sobre o
número médio de vidas administradas, conforme o parágrafo único do art. 49 desta
instrução normativa, que possuíam durante o Ciclo de Fiscalização, terão seu indicador
calculado conforme a fórmula dada em (1), excluídos os componentes referentes às
demandas assistenciais.
As administradoras de benefícios que não fornecerem a informação sobre o
número médio de vidas administradas durante o ciclo de fiscalização, na forma do
parágrafo único do art. 50 desta instrução normativa, serão elencadas em ordem
decrescente pelo número absoluto de demandas registradas durante o Ciclo de
Fiscalização.
Interpretação dos Indicadores
O Indicador aponta padrão de comportamento e práticas inadequadas por
parte das Operadoras de planos privados de assistência à saúde, no que tange às
demandas de reclamações, assistenciais e não assistenciais.
Usos dos Indicadores
Permitem acompanhar e avaliar a atuação das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, além de compará-las e classificá-las em relação às
demais Operadoras quanto à resolução de demandas de reclamação de cunho
assistencial e não assistencial.
Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações
O Indicador de Fiscalização classifica as Operadoras de planos privados de
assistência à saúde quanto ao seu desempenho no ciclo de fiscalização.
Classificação
As Operadoras são classificadas nas faixas de desempenho por meio de
percentis (Pa), calculados sobre as taxas obtidas de todas as Operadoras no ciclo de
fiscalização, conforme o mostrado no quadro 2.
Quadro 2: Classificação das Operadoras por faixa.
1_MS_23_002
Meta
Redução do quantitativo de demandas reclamação registradas, em especial
aquelas classificadas como não resolvidas. Além da indução de boas práticas e  da
correção de práticas em desconformidade regulatória.
Fo n t e s
ANS - Sistema de Informações de Fiscalização (SIF)
ANS - Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)
Limitações e Vieses
Sub-registro de reclamações, tendo em vista que muitos beneficiários não
demandam a ANS.
REFERÊNCIAS
Resolução Normativa - RN n.º 483, de 29 de março de 2022, que dispõe
sobre os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias. A presente Instrução
Normativa - IN, e alterações posteriores, que dispõe sobre os procedimentos a serem
observados para o Ciclo de Fiscalização e para a Intervenção Fiscalizatória, previstos na
Resolução Normativa - RN n° 483, de 29 de março de 2022.
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
PORTARIA Nº 4, DE 15 DE JUNHO DE 2023
A DIRETORA DE FISCALIZAÇÃO, no uso das atribuições previstas nos arts. 12
e 13 da Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999; nos arts. 28 c/c 40 e 43 da Resolução
Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022 e em sintonia com o seu Anexo I-
c; tendo em vista o art.4º, parágrafo único, da Instrução Normativa IN ANS nº 1, de
30 de março de 2022 e visando a melhor distribuição de tarefas, resolve:
Art. 1º Alterar o inciso I, do art. 1º-A, da PORTARIA Nº 3, de 9 de maio de
2022, com redação posterior dada pela PORTARIA Nº 1, de 27 de fevereiro de 2023,
para acrescentar a chefe do Núcleo São Paulo - SP e a chefe do Núcleo Brasília-DF
para exercer o juízo de reconsideração nas condições estabelecidas, passando a vigorar
com a seguinte redação:
"Art. 1º-A - ....................................................................................................:
I - delegação restrita aos chefes dos NÚCLEOS Ceará - CE, Mato Grosso -
MT, Minas Gerais - MG, Paraná -PR, Pará - PA, Rio de Janeiro - RJ, Rio Grande do Sul
- RS, São Paulo - SP e Brasília - DF; e
(...)"
Art. 2º As demais disposições da Portaria nº 3, de 9 de maio de 2022, ficam
mantidas, aplicando-se também à presente delegação adicional as disposições contidas
nos art. 2° e seguintes.
Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
ELIANE APARECIDA DE CASTRO MEDEIROS

                            

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