DOU 27/06/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 120, terça-feira, 27 de junho de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
. Registro ITR, se possuir:____________________________________________________________
Nome da propriedade:_____________________________ Município/UF: __________________
Área total do imóvel (ha):___________________________________________________________
Área explorada pelo requerente (ha):_________________________________________________
Nome do proprietário:________________________ CPF do Proprietário: ____________________
. Registro ITR, se possuir:____________________________________________________________
Nome da propriedade:_________________________________ Município/UF: ______________
Área total do imóvel (ha):___________________________________________________________
Área explorada pelo requerente (ha):_________________________________________________
Nome do proprietário:______________________ CPF do Proprietário: ______________________
. 3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
.
AT I V I DA D E
S U B S I S T Ê N C I A / V E N DA
.
.
.
. 3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda
da produção: SIM ( ) NÃO ( )
. PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
.
.
. 3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.
.
NOME
CPF, se possuir
PERÍODO 
(xx/xx/xxxx
a
xx/xx/xxxx)
.
.
.
. 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( )
Especificar.
.
AT I V I DA D E / R E N DA *
LO C A L
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
.
.
.
. *Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.
. 4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artistica,
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )
.
AT I V I DA D E
PERÍODO (xx/xx/xxxx a
xx/xx/xxxx)
R E N DA ( R $ )
OUTRAS INFORMAÇÕES*
.
.
.
.
. * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima. Para mandato de vereador, informar
o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.
4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )
.
E N T I DA D E
CNPJ
INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
OU DE CRÉDITO RURAL
.
. Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são
verdadeiras, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Local: _______________________________________ Data: _______/ /_________
.
__________________________________________________________
Assinatura do segurado/requerente
.
POLEGAR DIREITO
Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o
fim
. de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos,
e multa, se o documento é particular.
ANEXO VI
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - PESCADOR
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS
. 1. Dados do Segurado:
. NOME: ________________________________________ APELIDO:__________________________
DATA DE NASCIMENTO/DN: ______/______/______ LOCAL DE NASCIMENTO__________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: _____________________________________________________________
MUNICÍPIO: ___________________________________________ UF:_____________________
. CPF:_______________________ RG:_________________
DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: _____/ / /________
*RGP: MATRÍCULA CEI/CAEPF:_________________________________________________
. 2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):
. PERÍODO 
(xx/xx/xxxx
a
xx/xx/xxxx)
LOCAL ONDE EXERCE A
AT I V I DA D E *
S I T U AÇ ÃO
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
. * Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa
. 2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no
grupo na data do requerimento:
. ( ) Titular
( ) Componente
. 2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os
componentes do grupo familiar:
. NOME: ___________________________________________ DN: _______/ /
CPF (NÚMERO): ___________________________
ESTADO CIVIL : ______________________ PARENTESCO:________________________________
. NOME: ___________________________________________ DN: _______/ /
CPF (NÚMERO): ___________________________
ESTADO CIVIL : ______________________ PARENTESCO:________________________________
. NOME: ___________________________________________ DN: _______/ /
CPF (NÚMERO): ___________________________
ESTADO CIVIL : ______________________ PARENTESCO:________________________________
. NOME: ___________________________________________ DN: _______/ /
CPF (NÚMERO): ___________________________
ESTADO CIVIL : ______________________ PARENTESCO:________________________________
. 3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da
terra, informar:
. PERÍODO 
(xx/xx/xxxx
a
xx/xx/xxxx)
CONDIÇÃO 
EM
RELAÇÃO 
À
E M BA R C AÇ ÃO *
ARQUEAÇÃO 
BRUTA
DA
EMBARCAÇÃO (AB)
.
.
.
. *Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou mariscador sem
embarcação
. 3.1. Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:
.
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
.
.
.
.
. 3.2. Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:
.
NOME
CPF
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
.
.
.
. 3.3. Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):
.
AT I V I DA D E
S U B S I S T Ê N C I A / V E N DA
.
.
.
. 3.4. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados-IPI sobre a venda da
produção: SIM ( ) NÃO ( )
. 3.5. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.
.
.
. 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:
.
AT I V I DA D E *
LO C A L
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
.
.
.
. * Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.
. 4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artistica,
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )
.
AT I V I DA D E
PERÍODO 
(xx/xx/xxxx 
a
xx/xx/xxxx)
RENDA (R$)
OUTRAS
I N FO R M AÇÕ ES *
.
.
.
.
. * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima. Para mandato de vereador, informar
o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.
. 4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )
.
E N T I DA D E
CNPJ
INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE
CRÉDITO RURAL
.
. Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são
verdadeiras, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Local: _________________________________________ Data:
_________/_________/________
.
___________________________________________________________________
Assinatura do segurado/requerente
.
POLEGAR DIREITO
. Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o
fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos,
e multa, se o documento é particular.
ANEXO VII
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - SERINGUEIRO E EXTRATIVISTA
V EG E T A L
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS
. 1. Dados do Segurado:
. NOME: ____________________________________________ APELIDO:_______________________
DATA DE NASCIMENTO/DN: ______/______/______ LOCAL DE NASCIMENTO__________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: _____________________________________________________________
. MUNICÍPIO: _______________________________________________________ UF:_____________
CPF:_______________________ RG:_________________
DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: _____/ / /______
. 2. O requerente é/foi seringueiro ou extrativista vegetal que explorou os recursos naturais
renováveis de modo sustentável (assegurando a diversidade biológica e dos ecossistemas), sendo
esta atividade seu principal meio de vida?
( ) SIM
( ) NÃO
. 3. Período(s) de atividade extrativista (dia/mês/ano):
. PERÍODO 
(xx/xx/xxxx
a
xx/xx/xxxx)
LOCAL 
ONDE 
EXERCE 
A
AT I V I DA D E
S I T U AÇ ÃO
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
.
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar