DOU 25/08/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 163, sexta-feira, 25 de agosto de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
Seção I
Dos Conceitos
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I - Rede Assistencial - conjunto de estabelecimentos de saúde, equipamentos
e recursos humanos, próprios, contratados, referenciados, credenciados ou cooperados de
uma operadora de plano de assistência à saúde para oferecer cuidado aos beneficiários
em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação, de modo a atender às necessidades de saúde
dessa população;
II - Entidade Hospitalar - estabelecimento de saúde dotado de internação,
meios diagnósticos e terapêuticos, com o objetivo de prestar assistência médica curativa
e de reabilitação, podendo dispor de atividades de prevenção, assistência ambulatorial,
atendimento de urgência/emergência e de ensino/pesquisa;
III - Serviços hospitalares - compreendem, no âmbito das internações
hospitalares, as clínicas básicas e especializadas, bem como centro de terapia intensiva,
ou similar, e atendimento de urgência e emergência, reconhecidos pelo Conselho Federal
de Medicina. Para fins deste normativo, serão considerados serviços hospitalares aqueles
listados no §1º do art. 7º desta Resolução Normativa;
IV - Substituição de Entidade Hospitalar - troca de uma unidade hospitalar por
outra(s) equivalente(s);
V - Prestador substituto - prestador de serviços de atenção à saúde indicado
pela operadora para substituir a entidade hospitalar a ser excluída;
VI - Redimensionamento da Rede Hospitalar por Redução - supressão de
estabelecimento hospitalar da rede do produto;
VII - Suspensão Temporária do Atendimento Hospitalar - suspensão das
atividades de uma entidade hospitalar, por determinado período, podendo ser motivada
pela realização de obra ou reforma no espaço físico do prestador ou em decorrência de
intervenção pública, sanitária ou fiscal; e
VIII - Curva ABC: também chamada de análise de Pareto ou regra 80/20, é um
método de categorização cujo objetivo é determinar quais são os itens mais importantes
de um conjunto de dados. Na regra de alteração de rede hospitalar, a metodologia
auxiliará no conhecimento do percentual de participação de cada prestador, por plano, no
total das internações ou dos atendimentos de urgência e emergência da Região de Saúde,
dependendo da exclusão pretendida.
Seção II
Da Responsabilidade da Operadora
Art. 3º A operadora, para garantir a assistência oferecida nos produtos, deverá
formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratualizada, capaz de atender aos
beneficiários nos prazos regulamentares definidos pela ANS respeitando o que foi
contratado.
Art. 4º Todos os prestadores de serviços de saúde da rede assistencial da
operadora de planos de assistência à saúde (entidades hospitalares, consultórios, clínicas
ambulatoriais e Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT) devem estar
informados no Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da ANS, do Sistema de Registro de
Planos de Saúde - RPS.
Parágrafo único. No caso de redimensionamento por redução ou substituição
da entidade hospitalar, caso a operadora mantenha o contrato com o estabelecimento
para prestação de serviços não hospitalares, deverá providenciar a reinclusão do
prestador
no Cadastro
de Estabelecimentos
de Saúde
na ANS
com seus
dados
atualizados.
Art.
5º
Nos
casos
de 
substituição
de
entidade
hospitalar
e
de
redimensionamento de rede por redução, a operadora de planos de assistência à saúde
deverá observar as seguintes diretrizes:
I - garantir aos beneficiários a manutenção do acesso aos serviços ou
procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
respeitando-se os casos de Diretrizes de Utilização - DUT, carências e Cobertura Parcial
Temporária - CPT, quando houver, para atendimento integral das coberturas previstas na
Lei nº 9.656, de 1998, nos prazos definidos na Resolução Normativa ANS nº 566, de 29
de dezembro de 2022, ou norma que vier a sucedê-la;
II - garantir aos seus beneficiários uma comunicação efetiva quanto à alteração
das entidades hospitalares, nos termos do disposto na presente Resolução Normativa.
CAPÍTULO II
DA ALTERAÇÃO NA REDE ASSISTENCIAL HOSPITALAR
Seção I
Da Substituição de entidades hospitalares
Art. 6º Às operadoras de planos de assistência à saúde é permitido realizar
substituição de entidades hospitalares desde que sejam equivalentes e mediante
comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, nos termos
do art. 17 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Da Análise de Equivalência de Entidades Hospitalares na Substituição
Art. 7º A avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de
substituição, em atendimento ao artigo 17 da Lei nº 9.656, de 1998, será realizada a
partir da comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e
emergência, utilizados nos últimos 12 (doze) meses no prestador a ser substituído, pelos
beneficiários dos produtos a serem alterados.
§1º Para fins da avaliação que trata o caput deste artigo será considerada a
utilização em cada uma das seguintes categorias de serviços hospitalares: Internação
Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação
Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI
Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto e Atendimento de Urgência e
Emergência Pediátrico. As categorias de serviços em que forem observadas utilização
deverão ser substituídas.
§2º A utilização de serviços de saúde nas categorias descritas no §1º será
realizada com base nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
(TISS) enviados pelas operadoras à ANS.
§3º O prestador substituto deverá estar localizado no mesmo município da
entidade hospitalar a ser excluída.
I - em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo
município, deverá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
II - em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios
limítrofes, deverá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o
município.
§4º Além de cumprir o disposto nos §§ 1º e 3º, caso o prestador a ser
excluído possua um dos seguintes atributos de qualificação, ordenados de acordo com a
seguinte hierarquia: Acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de
Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss); (ii) Outras
Certificações, com reconhecimento pela International Society for Quality in Health Care
(ISQua); ou (iii) Segurança do Paciente, a substituição deste prestador deverá ser feita por
outro prestador que possua atributo de qualificação do mesmo nível ou superior,
considerando a hierarquia apresentada.
I - Na impossibilidade de contratação de prestador substituto com atributo de
qualificação do mesmo nível ou superior, deverá ser indicado prestador com atributo de
qualificação inferior, respeitando-se a hierarquização apresentada.
II - Na impossibilidade de contratação de prestador substituto com atributo de
qualificação inferior, respeitando a hierarquização apresentada, a operadora poderá
indicar prestador de serviço sem atributo de qualificação.
§5º As alternativas de localidade para o prestador substituto, nos casos de
indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município do estabelecimento a
ser excluído, apresentadas no §3º deste artigo, só poderão ser utilizadas depois de serem
observadas as regras dispostas no §4º.
Art. 8º Será possibilitada a contratação de outro(s) prestador(es), hospitalares
ou não-hospitalares, de forma complementar, para fins de substituição de serviços
hospitalares que não constem no prestador substituto.
Art. 9º A operadora poderá indicar, como prestador substituto, estabelecimento
de saúde já pertencente à rede de atendimento do produto, somente nos casos em que:
I - tenha havido aumento da capacidade de atendimento do prestador, através
da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias,
correspondente aos serviços que estão sendo excluídos, desde que comprovado; ou
II - tenha sido incluído na rede do produto, no máximo, até 90 (noventa) dias
antes da data da exclusão do prestador a ser substituído.
Seção II
Do Redimensionamento de Rede Hospitalar por Redução
Art. 10. Às operadoras de planos de assistência à saúde é permitido realizar
redimensionamento de rede hospitalar por redução, nos termos da Lei nº 9.656, de 1998,
desde que:
I - tenha obtido autorização expressa da ANS;
II - o impacto sobre a massa assistida não ultrapasse os limites definidos pela ANS; e
III - os beneficiários sejam comunicados de forma efetiva, nos termos do
disposto na presente Resolução Normativa.
Art. 11. O redimensionamento de rede hospitalar por redução poderá ser
motivado por:
I - interesse da própria operadora de planos de assistência à saúde ou da
entidade hospitalar;
II - rescisão
contratual entre a entidade hospitalar
e a operadora
intermediária, nos casos de contratação indireta; ou
III - encerramento das atividades da entidade hospitalar.
Art. 12. Será considerado encerramento das atividades da entidade hospitalar quando:
I - ocorrer o fechamento total do estabelecimento;
II - forem extintas todas as atividades hospitalares contratadas pela operadora; e
III - a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser exclusiva para
o Sistema Único de Saúde - SUS.
Parágrafo único. A operadora poderá apresentar, para fins de comprovação do
encerramento das atividades da entidade hospitalar, os seguintes documentos, não
excetuando outros que comprovem a referida motivação:
a) declaração de gestor ou órgão público local competente;
b) declaração de responsável pela entidade hospitalar;
c) comprovante da situação cadastral do estabelecimento no CNES
d) notícias publicadas em meios de comunicação de massa;
e) comprovante da situação cadastral do estabelecimento na Receita Federal; ou
f) ata notarial.
Subseção I
Da Análise do Redimensionamento de Rede Hospitalar por Redução
Art. 13. A autorização para redimensionamento de rede hospitalar por redução
será concedida desde que o impacto sobre a massa assistida não ultrapasse os limites
definidos pela ANS.
§1º Para fins desta Resolução Normativa, considera-se a ocorrência de impacto
sobre a massa assistida quando o redimensionamento envolver entidades hospitalares
responsáveis por até 80% das internações na sua região de saúde, nos últimos 12 (doze)
meses, para os planos objetos do redimensionamento (Curva ABC).
§2º A metodologia de avaliação utilizará os dados do Padrão de Troca de
Informações da Saúde Suplementar (TISS) enviados pelas operadoras à ANS e será objeto
de Instrução Normativa da ANS.
§3º Para fins de delimitação do quantitativo de prestadores, responsáveis por
até 80% das internações, na Região de Saúde, os prestadores serão ordenados em ordem
decrescente de número de internações.
§4º Caso o prestador a ser excluído faça parte do conjunto de prestadores
responsáveis por até 80% das internações na sua região de saúde, entretanto, possua,
individualmente, menos de 5% destas internações, tal prestador poderá ser
descredenciado considerando que sua exclusão não resultará em impacto na massa
assistida.
§5º Não se aplicará o critério disposto no caput deste artigo quando a
solicitação de exclusão de prestador hospitalar for motivada por encerramento de
atividades da entidade hospitalar ou por rescisão contratual entre a entidade hospitalar
e a operadora intermediária, nos casos de contratação indireta. Nestes casos, o
redimensionamento da rede hospitalar será autorizado desde que comprovada a
motivação do pedido.
§6º Caso a exclusão do prestador hospitalar ocasione impacto sobre a massa
assistida, conforme limites definidos pela ANS, a operadora poderá substituir o referido
prestador, por outro equivalente, seguindo o disposto no art. 7º deste normativo.
Seção III
Da Exclusão Parcial de Serviços Hospitalares Contratados
Art. 14. A exclusão parcial de serviços de internações hospitalares, contratados
em entidades hospitalares cujo redimensionamento por redução ocasione impacto à
massa assistida, conforme estabelecido nos §1º, §2º e §3º do art. 13, somente poderá
ocorrer mediante substituição de cada serviço hospitalar a ser excluído, devendo ser
observadas
as regras
de
localização
e utilização
estabelecidas
no
art. 7º
desta
Resolução.
§1º Considera-se exclusão parcial de serviços de internações hospitalares a
retirada de quaisquer das categorias de internações hospitalares previstas no §1º do art. 7º.
§2º Não se aplicará a avaliação de impacto à massa assistida quando a
exclusão parcial de serviços de internações hospitalares for motivada pela extinção do
serviço na entidade hospitalar ou pela exclusão do serviço na operadora intermediária,
nos casos de contratação indireta.
Seção IV
Da Exclusão de Serviços de Urgência e Emergência
Art. 15. A exclusão de serviços de urgência e emergência, contratados em
entidades hospitalares, que ocasione impacto à massa assistida, somente poderá ocorrer
mediante substituição deste serviço em outro estabelecimento de saúde, devendo ser
observadas
as regras
de
localização
e utilização
estabelecidas
no
art. 7º
desta
Resolução.
§1º Para fins de avaliação do impacto na massa assistida nas exclusões de
serviços de urgência e emergência deverá ser aplicada a metodologia disposta nos §1º,
§2º e §3º do art. 13 utilizando-se os atendimentos de urgência e emergência de cada
prestador.
§2º Não se aplicará a avaliação de impacto à massa assistida quando a
exclusão do serviço de urgência e emergência for motivada pela extinção do serviço na
entidade hospitalar ou pela exclusão do serviço na operadora intermediária, nos casos de
contratação indireta.
Seção V
Da Suspensão Temporária do Atendimento no Prestador Hospitalar
Art. 16. A operadora de planos de assistência à saúde não está obrigada a
solicitar redimensionamento de rede por redução ou comunicar a substituição à ANS, nos
casos de suspensão temporária definidos no art. 2º, inciso VII desta Resolução, desde que
o prazo de suspensão não exceda 180 (cento e oitenta) dias.
Parágrafo único. Na hipótese de suspensão temporária do atendimento
hospitalar na entidade hospitalar, a operadora de planos de assistência à saúde
deverá:
I - continuar a oferecer a plenitude da cobertura contratada, de acordo com
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente publicado pela ANS, observando,
ainda, o que dispõe a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, ou
norma que vier a sucedê-la;
II - comunicar seus beneficiários sobre a suspensão temporária dos serviços na
entidade hospitalar, conforme disposto no capítulo IV desta Resolução; e
III - manter comprovação da suspensão temporária do atendimento hospitalar
na entidade hospitalar, para fins de eventual fiscalização da ANS.
Art. 17. Caso a operadora de planos de assistência à saúde opte por solicitar
substituição de entidade hospitalar ou redimensionamento de rede por redução, nos
casos de suspensão temporária do atendimento hospitalar no prestador, deverá obedecer
às regras estabelecidas nesta Resolução Normativa.
Art. 18. Se no decorrer da suspensão temporária do atendimento ocorrer o
encerramento das atividades da entidade hospitalar, em qualquer dos casos dispostos no artigo
12 desta Resolução, a operadora de planos de assistência à saúde fica obrigada a providenciar
a substituição de entidade hospitalar ou o redimensionamento de rede por redução.

                            

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