DOU 14/09/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

                            Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152023091400012
12
Nº 176, quinta-feira, 14 de setembro de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
 
RESERVADO PARA USO PELO ÓRGÃO DE FISCALIZAÇÃO 
 
(   ) Autorizo a transferência de titularidade da [planta básica, planta matriz ou planta fornecedora de material de propagação sem origem genética comprovada] 
 
(  ) Não autorizo a transferência de titularidade da [planta básica, planta matriz ou planta fornecedora de material de propagação sem origem genética comprovada], 
pelo(s) seguinte(s) motivo(s): 
 
 
Autorização nº (UF/Nº/Ano)           de _____/_____/_____ 
 
 
 
 
 
 
 
Identificação e assinatura do Auditor Fiscal Federal Agropecuário 
 
ANEXO V 
DECLARAÇÃO DE FONTE DE MATERIAL DE PROPAGAÇÃO 
 
À Superintendência Federal de Agricultura, Pecuária e Abastecimento na UF: ____ 
 
 
Primeira declaração 
 
 
 
Declaração adicional 
 
 
 
Renovação 
               
IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTOR 
Nome/Razão Social: 
CPF/CNPJ: 
 
RENASEM nº: 
Endereço: 
Município/UF: 
CEP:  
Telefone: 
E-mail: 
 
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO 
Nome: 
CPF: 
RENASEM nº: 
Telefone: 
E-mail: 
 
DADOS DA PLANTA FORNECEDORA DE MATERIAL DE PROPAGAÇÃO 
Nome comum 
Nome científico 
Cultivar* 
Nº de plantas 
Área** 
Latitude 
(S xxºyy’zz,z’’) 
Longitude 
(O xxºyy’zz,z’’) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Informar quando se tratar de espécie ornamental e houver cultivar. 
** Quando as características da espécie não permitirem a individualização das plantas. 
 
Anos de produção* 
(preencher quando primeira 
declaração ou renovação) 
1º ano 
2º ano 
3º ano 
4º ano 
5º ano 
 
 
 
 
 
* O primeiro ano corresponde ao ano de entrega, no caso de primeira declaração. No caso de renovação, o primeiro ano corresponde ao ano seguinte ao da entrega.  
Observação: Não há limite para o número de linhas neste formulário, desde que os campos de local, data, identificação e assinatura não fiquem separados dos demais 
dados, na última página. 
 
Declaro que esta solicitação contém todos os elementos (informações e documentos) necessários, conforme exigido pela legislação específica de mudas.  
 
 
___________________________________________________ 
Local e data 
 
________________________________________________________ 
Assinatura do produtor 
ANEXO VI 
 
DECLARAÇÃO DE REMESSA DE MATERIAL DE PROPAGAÇÃO 
 
IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE  
Nome/Razão Social: 
CPF/CNPJ: 
 
Endereço: 
Município/UF: 
CEP:  
Telefone: 
E-mail: 
 
IDENTIFICAÇÃO DA PROPRIEDADE DE DESTINO 
Nome/Razão Social: 
CPF/CNPJ: 
 
Endereço: 
Município/UF: 
CEP:  
Latitude (S xxºyy’zz,z’’): 
Longitude (O xxºyy’zz,z’’):