DOU 09/10/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

                            Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152023100900135
135
Nº 193, segunda-feira, 9 de outubro de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
ANEXO II
PLANILHA DE NOTAS FISCAIS UTILIZADAS NA APLICAÇÃO DE INSUMOS
PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA
CO N T R AT A DA :
CONTRATO Nº:
OBJETO:
MÊS DE COMPETÊNCIA:
Obs.: transcrever art. 47 §2º da IN5: "A conformidade do material a ser utilizado na execução dos serviços deverá ser verificada juntamente com o documento da contratada
que contenha a relação detalhada destes, de acordo com o estabelecido no contrato, informando as respectivas quantidades e especificações técnicas, tais como marca, qualidade e forma
de uso."
.
N°
DISCRIMINAÇÃO DO MATERIAL UTILIZADO DE ACORDO COM A DESCRIÇÃO DA NOTA FISCAL APRESENTADA
NF
E M I S S ÃO
VALOR (R$)
.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
9
.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
TOTAL GERAL (R$)
Atesto e reconheço que os materiais e/ou serviços constantes desta relação, destacados no subitem insumos diversos da planilha de custos e formação de preços para o mês
de ______/20XX, foram efetivamente aplicados e que os preços praticados são compatíveis com o mercado, conforme pesquisa anexa (no caso de insumos diversos - custos variáveis).
Obs.: Caso a Contratada seja a fabricante do material aplicado, a comprovação pode ser feita por intermédio da apresentação de tabela oficial de preços.
Rio de Janeiro, XX de xxxxxxx de xxxx
Assinatura e Matrícula
FISCAL DE CONTRATO
ANEXO III
RELAÇÃO DE INSUMOS APLICADOS
PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA
CO N T R AT A DA :
CONTRATO Nº:
OBJETO:
MÊS DE COMPETÊNCIA:
Obs.: transcrever art. 47 §2º da IN5 "A conformidade do material a ser utilizado na execução dos serviços deverá ser verificada juntamente com o documento da contratada que
contenha a relação detalhada destes, de acordo com o estabelecido no contrato, informando as respectivas quantidades e especificações técnicas, tais como marca qualidade e forma de
uso".
.
N°
DISCRIMINAÇÃO DO MATERIAL E/OU SERVIÇO EFETIVAMENTE APLICADO
QUANTIDADE APLICADA
DATA DA APLICAÇÃO
VALOR (R$)
. 1
. 2
. 3
. 4
. 5
. 6
. 7
. 8
. 9
. 10
. 11
. 12
. 13
. 14
. 15
.
TOTAL GERAL (R$)
Atesto e reconheço que os materiais e/ou serviços constantes desta relação, destacados no subitem insumos diversos da planilha de custos e formação de preços para o mês
de ______/20XX, foram efetivamente aplicados e que os preços praticados são compatíveis com o mercado, conforme pesquisa anexa (no caso de insumos diversos - custos variáveis).
Obs.: Caso a Contratada seja a fabricante do material aplicado, a comprovação pode ser feita por intermédio da apresentação de tabela oficial de preços.
Rio de Janeiro, XX de xxxxxxx de xxxx
Assinatura e Matrícula
FISCAL DE CONTRATO
ANEXO IV
. CONTINGENCIAMENTO MENSAL DE ENCARGOS TRABALHISTAS REFERENTES AO MÊS XXXX/XXXX INCIDENTES SOBRE A REMUNERAÇÃO
CONTRATO Nº XX/XXXX
.
Ordem
Nome do Empregado
Cargo
Remuneração (Salário-base
+ adicionais)
13º Salário
Férias e terço
constitucional
Multa s/FGTS e Cont. Social
Submódulo 
(Encargos
Previdenciários,
FGTS e
Outras
Contribuições)
Total a ser provisionado
.
Sobre
aviso-prévio indenizado e
trabalhado
sobre
férias, 
um
terço
constitucional e 13º considerando
RAT = 3,00%
.
0%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
.
1
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
2
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
3
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
4
R$
R$
R$
R$
R$
R$
. T OT A I S
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
TOTAL ACUMULADO
XXX + XXX + XXXX/XXXX
.
Ordem
Nome Do
Empregado
Cargo
Remuneração
(Salário-base
+ adicionais)
13º
Salário
Férias e terço
constitucional
Multa s/FGTS
e Cont. Social
Submódulo (Encargos
Previdenciários, FGTS e Outras
Contribuições)
Total a ser
provisionado
Total
Liberado por
funcionário
Total
Provisionado
por funcionário
.
Sobre
aviso-prévio indenizado
e
trabalhado
sobre 
férias,um
terço
constitucional 
e 
13º
considerando RAT = 3,00%
.
0%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
.
1
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
2
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
3
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
.
4
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
. T OT A I S
R$
R$
Rio de Janeiro, ______ de _____________________ de 20XX
___________________________________
ASSINATURA RESPONSÁVEL DA CONTRATADA
________________________________________
ASSINATURA /MATRÍCULA DO FISCAL DO CONTRATO