DOE 27/11/2023 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XV Nº221  | FORTALEZA, 27 DE NOVEMBRO DE 2023
ANEXO III A QUE SE REFERE O INCISO III, DO ART. 19 DA PORTARIA Nº1876/2023
INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS
1. Solicitante: ________________________________________________________________________________________________________________
2. Conselho de classe e N°: _____________________________________ 3. Email: ________________________________________________________
4. Serviço de saúde: _________________________________ 5. Telefone: __________________________________________________________________
( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO
6. Medicamento: ______________________________________________________________________________________________________________
7. Princípio ativo: _____________________________________________________________________________________________________________
8. Medicamento de referência: ___________________________________________________________________________________________________
9. Forma farmacêutica: _________________________________________________________________________________________________________
10. Vias de administração: ______________________________________________________________________________________________________
11. Indicações: ________________________________________________________________________________________________________________
12. Consta na última edição da RENAME?
( ) SIM ( ) NÃO
Justificativa: _________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO E SUBSTITUIÇÃO
Extensão do uso (dados epidemiológicos)
– Dose diária
Pediátrica: _____________________________________________________ Adultos: ______________________________________________________
– O medicamento pode ser comprado com outros produtos do mesmo grupo ou classe terapêutica que consta na RENAME?
( ) SIM, QUAL(IS) _____________________________________________________________________________________________________ ( ) NÃO
SOLICITAÇÕES DE EXCLUSÃO
– Resumo das evidências clínicas e/ou econômicas e/ou epidemiológicas que justifiquem a solicitação (extensão do uso, eficácia, efeitos colaterais, contrain-
dicações, precauções, toxicidade, custo/benefício, custo médio do tratamento etc), com as referências bibliográficas*.
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____________________________________________________________________________________________________________________________
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Referências Bibliográficas:
* Embasamento Científico – apresentar no mínimo duas referências suportadas por revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados, no 
caso de medicamentos novos, ou seja, que estão sendo comercializados há menos de dois anos.
Assinatura: ___________________________________________________________________
Assinatura Chefe Imediato: ____________________________________________________
ANEXO IV A QUE SE REFERE O ART. 16 DA PORTARIA Nº1876/2023
ROTEIRO DE ANÁLISE E PARECER TÉCNICO
MEDICAMENTO SOLICITADO (nome da DCB):
CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA:
CLASSE TERAPÊUTICA:
NOTA: A inclusão deverá ser considerada se a soma dos scores for maior ou igual a 7,0.
1. Medicamento com registro válido pela agência reguladora? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/
2. A indicação do solicitante condiz com a indicação em bula? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
3. O medicamento é contemplado na RESME/CE de 2021? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf
4. O medicamento já foi avaliado pela Conitec? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
http://conitec.gov.br
5. Há medicamentos da mesma classe terapêutica já elencados na RESME? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais? ________________________________________________________________________________________________________________
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https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf
6. Há medicamentos na RESME de outra classe terapêutica, porém com a mesma finalidade?
( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0)
https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf
7. Caso haja alternativas terapêuticas há vantagens em relação ao custo do medicamento solicitado? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
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8. Há vantagens da sua utilização na adesão do paciente? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
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9. Foi apresentado estudos de eficácia e segurança pelo solicitante? (1,0)
( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais as referências utilizadas?
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10. Há restrição, ou contra indicação no uso do medicamento?
( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0)
Se sim, quais?
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11. PARECER:
INCLUIR NA RESME/CE ?
( ) SIM ( ) NÃO
Observação: _________________________________________________________________________________________________________________
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PARECERISTA TÉCNICO (efetivo)
PARECERISTA TÉCNICO (suplente)