DOU 15/12/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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211
Nº 238, sexta-feira, 15 de dezembro de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
. 25000.201495/2018-51
14/11/2018 1437/2018
50295816620144047200
sc
insulina 
Glargina
+
insulina 
lispro
+
dapagliflozina 
+
sitagliptina 
+
metformina
R$ 939,68
33,33%
Insulinas: 1A
Medicamentos:
básico e
especializado
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.204796/2018-36
20/11/2018 1451/2018
50091531720154047204
SC
Insulina Glargina
R$ 460,25
33,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.206758/2018-18
22/11/2018 1469/2018
50090222020164047200
sc
insulina 
glargina
+
insulina lispro
R$ 534,98
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.206621/2018-63
13/11/2018 1430/2018
50043834420164047204
sc
insulina lispro + insulina
glargina
R$ 1.036,99
50,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.207448/2018-11
21/11/2018 1461/2018
50058186520164047200
sc
insulina 
glargina
+
insulina glusina
R$ 1.296,35
50,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.444240/2017-08
15/09/2017 196/2017
50670169220144047000
PR
Ustequinumabe
R$
91.887,59
100,00% 1A
Psoríase
PCDT Psoríase
. 25000.212210/2018-15
30/11/2018 1516/2018
50128382920154047205
SC
Insulina Glargina
R$ 38,71
33,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.213408/2018-16
29/11/2018 1506/2018
50014646020174047200
SC
insulina Glargina
R$ 1.534,80
33,00%
1A
DM TIPO II
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.214301/2018-87
22/11/2018 1474/2018
50169141920124047200
sc
insulina glargina
R$ 329,16
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.215324/2018-17
05/12/2018 1541/2018
50006316120164047204
sc
enoxaparina
R$ 1.718,57
33,33%
1A
Trombofilia hereditária
durante gestação
PCDT Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso 
em
Gestantes 
com
Trombofilia
. 25000.215225/2018-27
07/12/2018 1552/2018
50008767520164047204
sc
insulina 
glargina
+
insulina lispro
R$ 1.103,42
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.215209/2018-34
06/12/2018 1549/2018
50358529120144047200
sc
insulina 
glargina
+
glimepirida + clorifrato
de 
metformina
+
vildagliptina 
+
empagliflozina
R$ 1.557,24
33,33%
Insulina: 1A
Medicamentos:
básico
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.042558/2014-05
26/01/2017 144/2017
00007129820144036201
MS
Insulina Glargina
R$ 448,86
1A
DM tipo I
PCDT 
diabetes
mellitus tipo I
. 25000.224210/2018-50
11/12/2018 1569/2018
50083928320154047204
sc
insulina 
Glargina
+
insulina lispro
R$ 1.662,12
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.224182/2018-71
11/12/2018 1568/2018
50083928320154047204
sc
insulina 
Glargina
+
insulian glusilina
R$ 2.210,89
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.225411/2018-74
18/12/2018 1595/2018
50060241120184047200
sc
etanercepte
R$
12.653,04
33,33%
1A
Psoríase
PCDT Psoríase
. 25000.225396/2018-64
17/12/2018 1593/2018
50205882920174047200
sc
secuquinumabe
R$ 9.466,66
33,33%
1A
Psoríase grave
PCDT Psoríase
. 25000.421289/2017-84
31/07/2017 153/2017
50530468820154047000
PR
Ustequinumabe
R$
96.166,08
100,00% 1A
Psoríase 
moderada
grave
PCDT Psoríase
. 25000.003824/2019-81
26/12/2018 1629/2018
50008716120134047203
sc
insulina glargina
R$ 827,08
50,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.006711/2019-37
19/12/2018 1604/2018
50006478620144047204
sc
insulina glargina
R$ 490,17
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.007209/2019-43
26/12/2018 1627/2018
50136762620114047200
SC
Insulina glargina
R$ 528,01
33,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.008490/2014-27
26/01/2017 144/2017
08004982420128120005
MS
insulina glargina
R$ 448,86
33,33%
1A
DM tipo I
PCDT 
diabetes
mellitus tipo I
. 25000.023112/2019-88
28/01/2019 161/2019
50036298520144047200
sc
Insulina 
glargina
+
insulina lispro
R$ 317,29
50,00%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.495490/2017-06
18/12/2017 180/2017
50082435820134047204
sc
insulinas 
glargina
+
aspart
R$ 1.667,92
33,33%
1A
DM TIPO I
PCDT 
Diabetes
Melito
Tipo 1
. 25000.159655/2014-28
12/08/2014 13234/2014 00044733720144036202
MS
Enoxaparina
R$ 1.106,00
1A
Trombofilia gravídica
PCDT Prevenção de
Tromboembolismo
Venoso 
em
Gestantes 
com
Trombofilia
. 25000.069680/2019-25
18/03/2019 050/2019
50149061820164047107
RS
Fingolimode
R$ 5.226,66
33,00%
1A
esclerose múltipla
PCDT 
esclerose
múltipla
. 25000.421368/2017-95
31/07/2017 154/2017
50459083620164047000
PR
Ustequinumabe
R$
17.808,58
50,00%
1A
Psoríase
PCDT Psoríase
. 25000.078649/2019-85
08/04/2019 087/2019
50008159820174047102
RS
Fingolimode
R$
12.451,60
50,00%
1A
esclerose múltipla
PCDT 
esclerose
múltipla
. 25000.078641/2019-19
08/04/2019 086/2019
50015877920184047117
RS
secuquinumabe
R$
10.197,00
50,00%
1A
artrite psoriásica
PCDT 
Artrite
Psoríaca
. 25000.134159/2018-95
27/07/2018 752/2018
50463747820164040000
SC
Infliximabe
R$ 5.365,17
33,00%
1A
Doença de
Crohn
PCDT Doença de
Crohn
. 25000.087750/2019-27
06/05/2019 0121/2019
50038316520144047105
RS
Fingolimode
R$ 7.840,00
50,00%
1A
esclerose múltipla
PCDT 
esclerose
múltipla
. 25000.121747/2018-69
09/07/2018 619/2018
50035217320164047204
SC
Infliximabe
R$ 1.395,66
33,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.112388/2018-59
25/06/2018 556/2018
50025402420144047201
SC
Infliximabe
R$ 2.332,46
33,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.103338/2018-81
05/06/2018 461/2018
50099730220164047204
SC
Infliximabe
R$ 5.136,65
33,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.103337/2018-36
04/06/2018 458/2018
50003822220164047202
SC
Infliximabe
R$ 5.946,66
33,00%
1A
*
*
. 25000.103008/2018-95
04/06/2018 452/2018
50220769220124047200
SC
Et a n e r c e p t e
R$ 9.426,70
33,00%
1A
Psoríase vulgar grave
PCDT Psoríase
. 25000.103070/2018-87
04/06/2018 454/2018
50219755020154047200
SC
Infliximabe
R$
15.089,55
50,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.103091/2018-01
04/06/2018 448/2018
50076651520104047200
SC
Infliximabe
R$ 2.011,94
33,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.103083/2018-56
04/06/2018 447/2018
2007.72.00.013354-2
SC
Infliximabe
R$ 2.199,94
33,00%
1A
Artrite Psoríaca
PCDT 
Artrite
Psoríaca
. 25000.078039/2018-09
27/04/2018 406/2018
50113914320144047204
SC
Infliximabe
R$ 4.023,88
33,00%
1A
Retocolite Ulcerativa
P C DT
Retocolite
Ulcerativa
. 25000.067723/2018-57
04/04/2018 327/2018
50152760620164047201
SC
Infliximabe
R$
20.299,00
33,00%
1A
Doença de
Crohn
PCDT Doença de
Crohn

                            

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