DOMCE 29/05/2024 - Diário Oficial dos Municípios do Ceará

                            Ceará , 29 de Maio de 2024   •   Diário Oficial dos Municípios do Estado do Ceará   •    ANO XV | Nº 3469 
 
www.diariomunicipal.com.br/aprece                                                                               99 
 
Idade no ato da inscrição: 
Endereço: 
  
( ) urbano ( ) rural 
RG: 
CPF: 
Nº do NIS: 
Família Beneficiária do Auxílio Brasil? ( ) sim ( ) Não 
Telefone/whatsApp: 
@Instagran: 
  
Facebook: 
  
Email: 
  
Cor (auto identificatória): 
( ) preta ( ) branca 
  
( ) parda ( )indígena 
Pessoa com deficiência? 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:____________________ 
Escolaridade: 
Escola onde está matriculado: 
( ) Rede Pública Municipal 
( ) Rede Pública Estadual 
( ) Rede Privadal 
Responsável que altoriza a participação do(a) adolescente: 
Nome: 
( ) Mãe ( ) Pai 
( ) outro: __________________ 
  
Telefone/whatsApp: 
CPF: 
RG: 
  
DA PARTICIPAÇÃO/PROTAGONISMO SOCIAL DO(A) ADOLESCENTE 
Participação em entidades 
( ) Escolar 
( ) Religiosa 
( ) Associação 
( ) Org. da Sociedade Civil 
( ) CRAS 
( ) CREAS 
( ) entidade Esportiva 
( ) Entidade Cultural 
( ) Outros: ___________ 
_____________________ 
Identitifacar a instituição: 
Descrever como se dar essa participação: 
  
Participação em movimentos/organizações: 
  
( ) Fórum 
( ) Grupo de jovens 
( ) Conselho 
( ) Núcleo 
( ) Grêmio 
( ) Conferência 
( ) Outro: ______________ 
  
Identificar: 
Descrever como se dar essa participação: 
  
O(A) adolescente faz parte de algum segmento específico? 
  
( ) Negro(a) 
( ) Indígena 
( ) Quilombola 
( ) Comunidade ribeirinha 
( ) Pessoa com deficiência 
( ) Em cumprimento de medida socioeducativa 
( ) Egresso de cumprimento de medida socioeducativa 
( ) Em acolhimento institucional 
( ) Não faz parte de algum segmento específico. 
( ) Outro: 
  
O(A) adolescente caso eleito(a) irá assumir o compromisso de: 
I – Participar contínua, efetiva e assiduamente do Comitê de Participação de Adolescentes de Morada Nova; 
II – Participar das formações realizadas pelo CMDCA ou em parcerias voltadas aos membros do Comitê de Adolescentes; 
III – Respeitar a missão institucional, normas e diretrizes do CMDCA; 
IV – Promover e zelar pela imagem do CMDCA e do CPA; 
V – Estimular no município a participação de adolescentes:  
( ) Sim 
( ) Não  
Observações: 
  
Assinatura do(a) Adolescente: 
  
Data da Inscrição: 
  
Responsável pelo recebimento: 
  
  
ANEXO III 
  
DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO NO CPA 
  
Eu, _____________________________________________, portador (a) da cédula de identidade nº ____________________, data de 
expedição 
_____________, 
órgão 
expedidor 
________, 
residente 
à 
____________________________________________, 
bairro 
____________________, CEP________________, na cidade de Morada Nova/CE, venho através deste documento AUTORIZAR, na 
qualidade de responsável legal do(a) adolescente________________________________________________, portador(a) do RG nº 
______________________, órgão expedidor _________ e do CPF nº __________________, sua participação no Comitê de Participação de 
Adolescentes – CPA do Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente de – CMDCA de Morada Nova, em conformidade 
com a Resolução 0012021 do CMDCA. 
  
Morada Nova/Ce _______de _______________ de 202__. 
  
_________________________________ 
  
Assinatura do(a) Resposável Legal 
  
ANEXO IV 
AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM 
  
CONSIDERANDO QUE é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o 
direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência