DOU 05/08/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 149, segunda-feira, 5 de agosto de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
Anexo VI REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DO PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO
. .IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
. .Nome
.
. .RG
.
.Órgão Expedidor
.
. .CPF
.
.Telefone
.( )
. .Cargo Pretendido
.
. .Nº do protocolo de inscrição
.
. .E-mail
.
. .Número de Identificação Social
- NIS (atribuído pelo CadÚnico)
.
. .Nome da Mãe
.
. .Data de Nascimento:
.
. .Estado e Município de cadastro
no CadÚnico
.
. .Doador de medula óssea
.O candidato deverá enviar cópia legível de atestado ou de laudo emitido por médico de entidade reconhecida pelo Ministério da Saúde, inscrito no Conselho Regional de Medicina
(assinatura e carimbo com referida identificação), que comprove que o candidato efetuou a doação de medula
óssea, bem como a data da doação.
Solicito isenção do pagamento da taxa de inscrição no Concurso Público regido pelo edital 81/2024, e DECLARO
que:
( ) Estou inscrito no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal - CadÚnico, de que trata o Decreto 11.016, de 2022 e sou membro de família de baixa
renda, nos termos do art. 5º do Decreto 11.016, de 2022; ou
( ) Sou doador de medula óssea em entidade reconhecida pelo Ministério da Saúde, nos termos da Lei 13.656 de 30 de abril de 2018.
DECLARO ainda estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente documento poderá ensejar sanções civis e, principalmente, criminais (Art.
299 do Código Penal).
Local e Data
Assinatura do candidato
Anexo VII DECLARAÇÃO DE USO DE NOME SOCIAL
(Documento EXCLUSIVO para pessoa que se identifica e quer ser reconhecida socialmente em consonância com sua identidade de gênero e solicita o uso de nome
social)
À Comissão Organizadora do Concurso Público
Em conformidade com o Decreto 8.727/2016 e a Resolução CONSUP/IFMT 096, de 18 de outubro de 2017, eu, (nome civil do interessado), portador(a) da Cédula de
Identidade n e inscrito(a) no CPF sob n , solicito a inclusão e o uso do meu nome social "...." (indicação do nome social), nos registros do Concurso Público Edital 81/2024 do
IFMT.
Local e Data
Assinatura do candidato
Anexo VIII AUTODECLARAÇÃO RACIAL
. .IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
. .Nome
.
. .RG
.
.Órgão Expedidor
.
. .CPF
.
.Telefone
.( )
. .Cargo Pretendido
.
. .Nº do protocolo de inscrição
.
. .E-mail
.
De acordo com a classificação do IBGE (2021), qual a sua cor?
( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta
Você se declara Negro?
( ) Não ( ) Sim
. .DECLARO ser Negro (a), de acordo com a classificação oficial do IBGE (2021), isto é, ser de cor preta ou parda. DECLARO que desejo me inscrever no Concurso Público do INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA
DE MATO GROSSO, para concorrer às vagas destinadas ao sistema de Cotas para Negros. DECLARO ainda estar ciente que caso não seja aprovado (a) na banca de heteroidentificação passarei a concorrer pela ampla concorrência,
e se identificado caso de má fé poderei ser processado (a). DECLARO conhecer e aceitar todas as regras estabelecidas no Edital 81/2024. Por fim, DECLARO concordar com a divulgação de minha condição de optante pelo sistema
de cotas para Negros (as).
. .A autodeclaração terá validade somente para este Concurso Público, sendo confirmada posteriormente perante a Comissão de Verificação do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso (IFMT),
composta por cinco membros designados conforme o estabelecido na INSTRUÇÃO NORMATIVA MGI 23, DE 25 DE JULHO DE 2023 e designado pelo Reitor do IFMT, para aferir a
veracidade da autodeclaração.
Local e Data Assinatura do candidato
FALSIDADE IDEOLÓGICA
Art. 299. Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena. Reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos e multa, se o documento é particular.
Parágrafo Único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil,
aumenta-se a pena de sexta parte.
LEI 12.990, DE 9 DE JUNHO DE 2014
(...)
Art. 2º Poderão concorrer às vagas reservadas a candidatos negros aqueles que se autodeclararem pretos ou pardos no ato da inscrição no concurso público, conforme o
quesito cor ou raça utilizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Anexo IX - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu, ______________________________ , nacionalidade ______________, estado civil _____________, portador da Carteira de Identidade RG nº _________________, inscrito
no CPF nº _______________, residente à ______________________, nº ____, na cidade de __________________________,AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer
material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais dos concursos, institucionais, de conteúdo jornalístico do Instituto
Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso, inscrito no CNPJ sob o nº 10.784.782/0001-50, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para
uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) site institucional; (II) Facebook institucional, (III) outdoor; (IV) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema,
programa para rádio, mídias sociais (Facebook, Instagram, Twitter e WhatsApp), (IX) imprensa em geral (TV, rádio, jornal, revista e internet) que venha a utilizar essa imagem em seu
conteúdo de notícias relacionados à instituição; (X) nos processos de heteroidentificação fenotípica de candidatos autodeclarados negros (pretos e pardos) quando optarem em concorrer
às vagas reservadas para candidatos negros; entre outros em seus concursos públicos.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro.
Local e Data Assinatura do candidato
JULIO CÉSAR DOS SANTOS