DOU 19/09/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

                            Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05302024091900120
120
Nº 182, quinta-feira, 19 de setembro de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
. II- Deficiência Auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por
audiograma nas frequências de 500HZ, 1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz
OBS: ANEXAR AUDIOGRAMA E LAUDO DO ESPECIALISTA
.d) - Utilização de recursos da comunidade;
e) - Saúde e segurança;
f) - Habilidades acadêmicas;
.
.g) - Lazer;
h) - Trabalho.
Idade de Início:
. .
OBS: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA
. III- Deficiência Visual
( ) cegueira - acuidade visual £ 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção óptica;
( ) baixa visão - acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção
óptica;
( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o.
OBS: ANEXAR LAUDO OFTALMOLÓGICO, UTILIZAR TABELA SNELLEN PARA AVALIAR ACUIDADE VISUAL.
.
.
.V- Transtorno de Espectro Autista (Lei 12.764/2012). A pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada pessoa
com deficiência para todos efeitos legais
OBS: ANEXAR LAUDO DO ESPECIALISTA
. .
.VI- Outra (especificar)
. .VII- Deficiência Múltipla - associação de duas ou mais deficiências. (Assinalar cada uma acima)
. .Conclusão: A pessoa está enquadrada nas definições dos artigos 3º e 4º do Decreto nº 3.298/1999, com alterações do Dec. 5.296/2004, Lei 12.764/2012, de acordo com dispositivos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência promulgada pelo Decreto n°. 6.949/2009 e recomendações da IN 98/SIT/2012, bem como Leis 13.146/2015 e 13.409/2016.
. .Eu, _________________________________________________________________________________________,
médico especialista em ________________________________________________, CRM/RQE________________, estou ciente de que, com base neste laudo, por mim assinado, o avaliado está sendo enquadrado na COTA DE PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA de Processo Seletivo para vagas em Cursos de Graduação/Pós-Graduação da Universidade Federal do Piauí.
Data: _____/_______/________
Assinatura/Carimbo/CRM/RQE:
ANEXO V
AUTODECLARAÇÃO ENSINO MÉDIO EM ESCOLA PÚBLICA Eu, _______ classificado (a) para ingresso na UFPI no ano letivo 2025, contemplado(a) pelo sistema de reservas de vagas,
instituído pela Lei nº 12.711/2012, alterada pelas leis n° 13.409, de 28/12/2016 e pela Lei nº 14.723, de 13/11/2023e ciente do conteúdo do Art. 9º da Portaria nº 18/2012-MEC, a saber:
"Art. 9º A prestação de informação falsa pelo estudante, apurada posteriormente à matrícula, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o cancelamento
de sua matricula na instituição federal de ensino, sem prejuízo das sanções penais eventualmente cabíveis", declaro: Que cursei todo o ensino médio exclusiva e integralmente em escola
pública do território nacional, não tendo frequentado nenhuma parte em escolas particulares ou qualquer outro tipo de escola que não seja da rede pública, mesmo gratuita. __, ____
de ____ de ___. __ Assinatura,
ANEXO VI
- A - AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL (Obrigatório para candidatos(as) inscritos(as) na modalidade de reserva de vagas dos(as) autodeclarados(as) negros(as) (pretos ou
pardos), indígenas ou quilombolas) Eu, _____documento de identificação civil nº ______, órgão expedidor _______, e CPF nº ________, candidato(a) ao curso ___________, no campus
___________, declaro-me: [ ] Preto [ ] Pardo [ ] Indígena* _____ (informar o município ou comunidade indígena) [ ] Quilombola* __ (informar o município ou comunidade quilombola)
Declaro estar ciente que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, população negra é o conjunto de pessoas que se autodeclaram pretas e pardas, conforme o quesito
cor ou raça usado pelo instituto. Desconsiderando o genótipo, ou seja, minha ascendência negra (pais, avós ou outro familiar), para fins de enquadramento na Lei 12.711/2012, alterada
pelas leis n° 13.409, de 28/12/2016 e pela Lei nº 14.723, de 13/11/2023, no Decreto nº 7.824/2012, alterado pelo Decreto nº 11.781/2023 e o art. 9º da Portaria do MEC nº18/2012,
alterada pelas Portarias Normativas n° 9, de 05/05/2017 e 2.027, de 16/11/2023. Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o uso dos arquivos de foto e vídeo por mim submetidos à
Comissão de Verificação de Autodeclaração Étnico-racial da UFPI, para verificação das minhas características fenotípicas (conjunto de características físicas do indivíduo, tais como a cor da
pele, a textura do cabelo e os aspectos faciais), de maneira que possa ser conferida a veracidade da informação prestada por mim no ato de inscrição no processo seletivo. ___, ____
de __ de ___. __ _____ Assinatura do(a) candidato(a), quando maior de idade Assinatura do(a) candidato(a), quando menor de 18 anos *Candidatos indígenas e quilombolas devem,
respectivamente, apresentar os demais documentos descritos nos itens 8.11 e 8.12 deste Edital.
ANEXO VI - EDITAL 16/2024 - PSE/EAD - UFPI
- B - DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO INDÍGENA OU QUILOMBOLA (Obrigatório para candidatos(as) inscritos(as) na modalidade de reserva de vagas dos(as)
autodeclarados(as) indígenas ou quilombolas) Eu, _____, abaixo assinado(a), portador do CPF:__ _, Identidade: __ - Órgão Expedidor ___, residente e domiciliado (a) no endereço: ________.
DECLARO, na qualidade de líder da Comunidade ( ) Indígena ou ( ) Quilombola denominada ____, localizada no município de ____ no estado ____, CEP: ___, nos termos das legislações
vigentes, para fins de participação nas políticas de cotas étnico-raciais junto a Universidade Federal do Piauí que o(a) candidato(a) ______, portador(a) do RG nº__ Órgão Expedidor _____,
CPF nº ___, residente e domiciliado(a) no endereço: _______ pertence à nossa Comunidade e mantém laços familiares, econômicos, sociais e culturais com nossa comunidade. Confirmamos
serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso
configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o
cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei 12.711/2012 e alterações, o Decreto 7.824/2012 e alterações,
e o art. 9º da Portaria Normativa MEC nº 18, de 2012 e alterações). Por ser expressão da verdade, datamos e assinamos esta declaração. __,_____ de ___ de ___. (município) (dia) (mês)
(ano) _____ Assinatura do candidato, quando maior de idade ______ Assinatura do responsável (candidato menor de 18 anos) ____ Assinatura do líder indígena ou presidente da Associação
Quilombola.
ANEXO VII
DECLARAÇÃO DE CASA CEDIDA Eu,___ ___, nacionalidade___, portador/a do RG nº _____, emitido por ______, inscrito/a no CPF sob o nº _______, residente na _______ Bairro
_________ CEP____, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que resido em moradia cedida por _________, CPF Nº _____, Grau de parentesco _____. ______, ____ de ___
de ___. _____ Assinatura do/a Declarante _______ Assinatura do/a responsável pela cessão do imóvel. Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a
informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à
matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo
das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei no 12.711/2012, alterada pela Lei n° 14.723/2023, o Decreto no 7.824/2012, alterado pelo Decreto nº 11.781/2023 e o art. 9º a Portaria
do MEC nº18/2012, alterada pelas Portarias Normativas n° 9, de 05/05/2017 e 2.027, de 16/11/2023.
ANEXO VIII
DECLARAÇÃO DE UNIÃO OU SEPARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL Eu,__ ___, nacionalidade________, portador/a do RG nº ______, emitido por ______, inscrito/a no CPF sob o nº
____, residente na _____ Bairro _________ CEP______ e, (cônjuge) _______, nacionalidade __________ portador/a do RG nº __________, emitido por _______, inscrito/a no CPF sob o
nº _________, juridicamente capazes, DECLARAMOS, cientes das penalidades da lei, que convivemos em ( ) União Estável ou ( ) Separação de União Estável desde __/___/___, de natureza
familiar, pública e duradoura com o objetivo de constituição da família nos termos dos artigos 1723 e seguintes do Código Civil. Assim sendo, por ser o que foi aqui declarado a mais pura
expressão da verdade, assinamos esta Declaração para que surta seus efeitos legais. ___, __ de _ de ____. ___ Assinatura do/a Declarante ____ Assinatura do/a Declarante ____
Testemunha CPF nº: _____ RG nº: ____ Testemunha CPF nº: __ RG nº: ___.
ANEXO IX
DECLARAÇÃO DE NÃO TITULARIDADE BANCÁRIA Eu,____ __, nacionalidade____ portador/a do RG nº ___, emitido por __, inscrito/a no CPF sob o nº ___, residente na __ Bairro
___ CEP___, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que NÃO possuo conta bancária___, __ de ___ de ___ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro
do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299
do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que
assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei no
12.711/2012, alterada pela Lei n° 14.723/2023, o Decreto no 7.824/2012, alterado pelo Decreto nº 11.781/2023 e o art. 9º a Portaria do MEC nº18/2012, alterada pelas Portarias
Normativas n° 9, de 05/05/2017 e 2.027, de 16/11/2023.
ANEXO X
DECLARAÇÃO PARA MAIORES DE 18 ANOS SEM RENDA Eu,__ ____, nacionalidade__, portador/a do RG nº ____, emitido por ___, inscrito/a no CPF sob o nº ___, residente a
_____ Bairro __ CEP____, declaro, sob as penas da lei, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, não possuir rendimentos ou exercer qualquer tipo de atividade remunerada, não
contribuindo para a renda familiar. ____, ____ de _____ de ______. ___ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição)
Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de,
caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar
o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei no 12.711/2012, alterada pela Lei n° 14.723/2023, o Decreto
no 7.824/2012, alterado pelo Decreto nº 11.781/2023 e o art. 9º a Portaria do MEC nº18/2012, alterada pelas Portarias Normativas n° 9, de 05/05/2017 e 2.027, de 16/11/2023.
ANEXO XI
DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO Eu,_ __, nacionalidade____, portador/a do RG nº ____, emitido por ___, inscrito/a no CPF sob o nº ___, residente
a ____ Bairro ____ CEP____, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, que NÃO possuo Carteira de Trabalho. ___, ____ de __________ de ______. _____ Assinatura do/a
Declarante (Uma Declaração para cada membro do núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação
falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à matrícula
institucional do candidato, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejar o cancelamento da matrícula na Universidade Federal do Piauí, sem prejuízo das
sanções penais cabíveis (de acordo com a Lei no 12.711/2012, alterada pela Lei n° 14.723/2023, o Decreto no 7.824/2012, alterado pelo Decreto nº 11.781/2023 e o art. 9º a Portaria
do MEC nº18/2012, alterada pelas Portarias Normativas n° 9, de 05/05/2017 e 2.027, de 16/11/2023.
ANEXO XII
DECLARAÇÃO DE RENDA PARA TRABALHADORES AUTONÔMOS (BICOS) Eu,____ __, nacionalidade_____, portador/a do RG nº ______, emitido por ____, inscrito/a no CPF sob
o nº ____, residente a __ Bairro _____ CEP_____, declaro, junto à UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ, trabalhar de forma autônoma e exercer a profissão (atividade exercida) de _____,
recebendo salário ou possuindo renda média mensal dos últimos três meses de R$__. ___, ____ de ___ de ___. ____ Assinatura do/a Declarante (Uma Declaração para cada membro do
núcleo familiar que atenda a essa condição) Confirmo serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do Art. 299