DOMCE 21/11/2024 - Diário Oficial dos Municípios do Ceará

Ceará , 21 de Novembro de 2024 • Diário Oficial dos Municípios do Estado do Ceará • ANO XV | Nº 3593

www.diariomunicipal.com.br/aprece 89

Nome do profissional/empresa
Função
no
projeto
CPF/CNPJ
Pessoa negra?
Pessoa índigena?
Pessoa com deficiência?
Ex.: João Silva
Cineasta
123456789101
Sim/Não
Sim/Não
Sim/Não

6. LOCAIS DE REALIZAÇÃO

7. DIVULGAÇÃO DAS AÇÕES E ATIVIDADES EXECUTADAS
Informe como as ações, atividades e projetos foram executados. Ex.: Divulgado no Instagram

8. CONTRAPARTIDA
Quais ações e atividades foram realizadas como contrapartida? Quando ocorreram? Detalhe a execução da contrapartida e junte documentos
comprovando a sua execução.

9. TÓPICOS ADICIONAIS
Inclua aqui informações relevantes que não foram abordadas nos tópicos anteriores, se houver.

10. ANEXOS
Junte documentos que comprovem que o espaço, ambiente ou iniciativa artístico-cultural executou as metas e a contrapartida, tais como listas de
presença, relatório fotográfico, vídeos, depoimentos, entre outros.

Nome
Assinatura do Agente Cultural Proponente

ANEXO VI

DECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL
(Para agentes culturais concorrentes às cotas étnico-raciais – negros ou indígenas)

Eu, ___________________________________________________________, CPF nº_______________________, RG nº ___________________,
DECLARO para fins de participação no Edital (Nome ou número do edital) que sou ______________________________________(informar se é
NEGRO OU INDÍGENA).
Por ser verdade, assino a presente declaração e estou ciente de que a apresentação de declaração falsa pode acarretar desclassificação do edital e
aplicação de sanções criminais.

NOME
ASSINATURA DO DECLARANTE

ANEXO VII

DECLARAÇÃO PESSOA COM DEFICIÊNCIA
(Para agentes culturais concorrentes às cotas destinadas a pessoas com deficiência)

Eu, ___________________________________________________________, CPF nº_______________________, RG nº ___________________,
DECLARO para fins de participação no Edital (Nome ou número do edital) que sou pessoa com deficiência.
Por ser verdade, assino a presente declaração e estou ciente de que a apresentação de declaração falsa pode acarretar desclassificação do edital e
aplicação de sanções criminais.

NOME
ASSINATURA DO DECLARANTE

ANEXO VIII

formulário de apresentação de recurso DA ETAPA DE SELEÇÃO

NOME DO AGENTE CULTURAL:
CPF:
NOME DO PROJETO INSCRITO:
CATEGORIA:

RECURSO:

À Comissão de Seleção,
Com base na Etapa de Seleção do EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 003/2024 SELEÇÃO ESPAÇO, AMBIENTES E INICIATIVAS
ARTÍSTICO-CULTURAIS PARA RECEBER SUBSÍDIO PARA MANUTENÇÃO COM RECURSOS DA POLÍTICA NACIONAL ALDIR
BLANC DE FOMENTO À CULTURA – PNAB (LEI Nº 14.399/2022), venho solicitar alteração do resultado preliminar de seleção, conforme
justificativa a seguir.
Justificativa:__________________________________________________________.
Local, data.
____________________________________________________
Assinatura Agente Cultural
NOME COMPLETO

formulário de apresentação de recurso DA ETAPA DE habilitação

NOME DO AGENTE CULTURAL: