DOMCE 25/02/2025 - Diário Oficial dos Municípios do Ceará

                            Ceará , 25 de Fevereiro de 2025   •   Diário Oficial dos Municípios do Estado do Ceará   •    ANO XV | Nº 3659 
 
www.diariomunicipal.com.br/aprece                                                                               173 
 
MEMBRO 5 
  
Nome Completo do(a/e) Agente Cultural 
  
Raça / Etnia 
Branca 
Gênero 
Mulher Cis 
Sexualidade 
Heterossexual 
Tipo de deficiência 
Visual 
Função/cargo no projeto 
  
Mini Bio 
(Em até 200 caracteres) 
  
Assinatura 
(assinada de próprio punho ou assinada eletronicamente, via gov.br) 
  
  
Se necessário, copie mais tabelas. 
  
Tabuleiro do Norte, ____ de ______________ de 20___. 
  
_________. 
(Nome e Cargo do Representante da Equipe Básica) 
  
ANEXO IX 
  
EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 01/2025 
FORMULÁRIO DE RECURSOS PARA AS ETAPAS DE HABILITAÇÃO E DE ANÁLISE DE MÉRITO CULTURAL 
  
Proponente: 
Nome do projeto: 
Telefone de contato: 
E-mail: 
  
Justificativa (descreva de forma objetiva o motivo do pedido de recurso) 
  
Observação: No recurso de habilitação do projeto não caberá enviar e/ou anexar quaisquer, tipo de documentação obrigatória que o proponente não 
tenha enviado e/ou anexado no ato da inscrição. 
  
Tabuleiro do Norte -CE, ____/_____/______ 
  
________________ 
Nome e Assinatura do Proponente 
  
Em caso de assinatura eletrônica, é imprescindível que seja permitida a verificação de autenticidade, sob pena de ter a inscrição inabilitada. 
Não serão aceitas assinaturas digitalizadas e/ou coladas. É de responsabilidade do(a/e) agente cultural a conferência do documento antes da 
submissão da proposta. 
  
EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 01/2025 
ANEXO X – DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
  
Eu,________________, CPF nº __________________ RG nº ______________ Órgão Exped. _______, telefone (_____) _______________, na 
falta de documentos para comprovação de residência, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.115, de 29 de agosto de 1983, DECLARO para 
os devidos fins, sob penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço _________________________ 
  
Por ser verdade, firmo a presente declaração para que produza os efeitos legais, ciente de que a falsidade de seu conteúdo pode implicar na 
imputação de sanções civis, administrativas, bem como na sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal, conforme transcrição abaixo: 
  
Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou 
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Pena: 
reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, se o documento é particular. 
  
Tabuleiro do Norte,________/_______/ 2025. 
  
_________ 
(ASSINATURA) 
(NOME COMPLETO DO DECLARANTE) 
  
ANEXO XI 
RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DO OBJETO 
EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 01/2025 
  
1. DADOS DO PROJETO 
  
Nome do projeto: 
Nome do agente cultural proponente: 
Nº do Termo de Execução Cultural Vigência do projeto: 
Valor repassado para o projeto: 
Data de entrega desse relatório: