DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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1.7.4
.A Operadora possui política de investimento de seus ativos financeiros, destacando limite de diversificação, restrições e riscos
aceitáveis.
.Essencial
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Interpretação:
Uma política de investimento de ativos financeiros é um instrumento de planejamento e compreende um conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos
financeiros. Deve combinar aspectos de filosofia de investimentos e de planejamento visando à mitigação da ocorrência de desequilíbrios com o estabelecimento de uma composição de
ativos que otimize a relação entre risco e retorno. A política deve ainda destacar o limite de diversificação de investimentos e restrições de ativos, definir a tolerância ao risco e os riscos
aceitáveis, visar a uma liquidez compatível com obrigações a pagar e estar em consonância com a estratégia da operadora.
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Esta política deve compreender o conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros da operadora e deverá tratar minimamente dos riscos de mercado
associados a flutuações de taxas de juros, renda variável, moeda, alavancagem, ALM - Asset Liability Management, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações, ou seja, da
possibilidade de ocorrência de perdas resultantes da flutuação nos valores de mercado de posições detidas por uma carteira de investimentos.
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No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde a política de investimentos de seus ativos financeiros seja definida pela controladora da
operadora, deverão ser consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à
saúde , bem como as especificidades da própria Operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais). Além
disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), sendo sujeitas a
exigências distintas para o investimento de seus ativos financeiros.
. .A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
(IBGC, 2007b) (IAIS, 2011) (EIOPA, 2014) (OCDE, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência documentada da política de investimentos de seus ativos financeiros e se esta contempla os itens mínimos destacados no requisito (limite de diversificação de
investimentos, restrições e riscos aceitáveis, inclusive risco de mercado).
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1.7.5
.A Operadora avalia a suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
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Complementar
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Interpretação:
A constituição e manutenção de provisões técnicas adequadas permitem assegurar o cumprimento dos compromissos decorrentes dos contratos de planos privados de assistência
à saúde.
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora.
. .A adequação das provisões técnicas deve ser objeto de especial acompanhamento por parte da operadora e a preocupação primordial é que os valores constituídos correspondam o mais
próximo possível à realidade com compromissos assumidos.
(IAIS 2011) (MANO; FERREIRA 2009) (ALMEIDA, 2011) (EIOPA, 2014) (SUSEP, 2015)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada acerca da suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
São possíveis formas de evidência para este item: (1) parecer atuarial, assinado por atuário legalmente habilitado com estudo específico acerca da suficiência das provisões; (2)
relatório contendo a descrição e os resultados apurados, assinado por atuário legalmente habilitado, contendo o Teste de Adequação de Passivos (TAP) - quando o teste for obrigatório pela
regulamentação da ANS, este item deverá ser obrigatoriamente evidenciado pela auditoria; (3) avaliação atuarial assinada por atuário legalmente habilitado; entre outros.
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1.7.6
.A Operadora implementa plano de ação a partir da avaliação de suficiência das provisões técnicas quando há necessidade de
adequação.
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Complementar
. .Interpretação:
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora. Por outro lado, a constituição
de provisões excessivas pode afetar sensivelmente a rentabilidade e competitividade da operadora no mercado, uma vez que a tarifação dos seus produtos poderá basear-se em estimativas
demasiadamente pessimistas. Além disso, o registro inadequado das provisões técnicas pode afetar a base para cálculo e recolhimento de impostos.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados verificados com a avaliação de suficiência das provisões técnicas.
As formas de evidência a serem verificadas dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, relatório de atuário legalmente habilitado com as recomendações de
adequação, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de cálculo e valores nos registros contábeis das provisões técnicas suportados pela devida documentação e registro
das alterações efetuadas no "Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA)" encaminhado à ANS são possíveis exemplos de formas de evidência deste item - entre outros.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
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1.7.7
.A operadora gerencia os processos judiciais não ganhos relativos a disputas judiciais de cunho assistencial e verifica se estes valores
estão compatíveis com a classificação realizada para fins de contabilização das provisões.
.Complementar
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Interpretação:
A operadora deverá analisar periodicamente os processos judiciais não ganhos decorrentes de questões assistenciais (negativa de cobertura, não atendimento pela rede prestadora,
qualidade do atendimento, entre outros). Esta análise deverá ainda ser cotejada com a classificação dada para fins de contabilização (provável, possível e remota) das disputas judiciais
supracitadas para cada processo envolvido.
. .A avaliação interna realizada deverá ser complementada com avaliações de riscos efetuadas e valores informados pelos consultores jurídicos da Operadora, tendo em vista o mérito das
causas, o estágio processual, os valores envolvidos e a natureza das coberturas dos contratos.
Normas da ANS como as normas gerais do Plano de Contas Padrão da ANS e do Comitê de Pronunciamentos Contábeis (CPC) servem de guia e podem auxiliar na compreensão do
tema.
(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de relatórios de processos judiciais não ganhos, contemplando estatísticas sobre objetos da causa e valores envolvidos na disputa judicial e comparação com
a classificação dada para fins de contabilização das provisões sobre disputas judiciais de eventos indenizáveis para cada processo. Auditorias segmentadas por região e/ou filial poderão ser
realizadas para o enriquecimento desta análise.
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1.7.8
.A Operadora tem processos para desenvolvimento e análise de novos produtos, serviços, contratos ou soluções, com o objetivo de fidelizar e
atender as necessidades dos atuais beneficiários e conquistar novos beneficiários.
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Complementar
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Interpretação:
Qualidade em serviços pode ser entendida como a capacidade de uma determinada experiência satisfazer uma necessidade ou resolver um problema que proporcione satisfação aos
beneficiários, fidelizando os atuais e conquistando novos. A conquista de novos beneficiários oxigena a carteira atual e traz entrada de novas contraprestações à operadora. Produtos
inovadores, oferecimento de serviços diferenciados, contratos ou a oferta de soluções aos beneficiários são ações de fidelização dos atuais beneficiários e atrativo para novos, contribuindo
assim para a sustentabilidade da operadora.
. .A conquista de novos beneficiários pode ser verificada tanto pela comercialização de planos a novos clientes quanto pela adesão de novos entrantes à carteira.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar evidências sobre a existência de processos documentados contendo análise sobre o lançamento de novos produtos, oferecimento de serviços, contratos ou a oferta de
soluções aos beneficiários da operadora ou potenciais beneficiários.
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1.7.9
.
A operadora avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos.
.
Complementar
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Interpretação:
A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise da
capacidade econômico- financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser classificados
minimamente com base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que necessitam de
um maior grau de acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial.
. .(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além da
existência de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros).
. .1.7.10 .A Operadora realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados no
Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação.
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Complementar
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Interpretação:
Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos
compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora.
Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo
as devidas considerações a respeito das particularidades da operadora.
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Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para
os cálculos, assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, o as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas.
O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos: (1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em
encerramento de atividades" (run off)- mais conservador; (3) análise da base de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia
de cálculo e/ou justificativas para as variáveis atuariais empregadas;
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(5) identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão -quando aplicável);
(6) teste de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões
sobre a constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; (10) aderência da operadora às normas da ANS de Nota Técnica de Registro de Produtos (NTRP), Notas
Técnicas Atuariais de Provisões, Capital Mínimo Requerido e Margem de Solvência (valor integral a ser observado); e (11) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das
inconsistências eventualmente observadas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(IAIS, 2011) (SUSEP, 2015)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial,
assinado por um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação.
As formas de evidência a serem verificadas com base nos resultados da avaliação atuarial dependerão das ações propostas no plano de ação. Relatórios e atas de reuniões,
apresentações para a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência
deste item.