DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .
1.8.4
.O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção em saúde.
.
Essencial
.
Interpretação:
O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência
permeia tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. auditoria em saúde, serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas médicas etc.).
.
Os indicadores relacionados à atenção à saúde devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente, bem como a ações voltadas à garantia de acesso à saúde. Os
indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS, também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a
operadora utilize referências de indicadores utilizados por instituições reconhecidas (exemplo.: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc.).
. .(RODRIGUES, 2016) (ABNT, 2015)
A coleta, o processamento e a análise de indicadores de saúde devem possibilitar a desagregação por raça e cor, contribuindo para o fomento a realização de estudos e pesquisas
sobre racismo e saúde da população negra, em convergência com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, prevista no Estatuto da Igualdade Racial (Lei no 12.288, de 20
de julho de 2010) (BRASIL, 2010).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar:
1. Atas de Reunião;
2. Relatórios de análise;
. .3. Fichas dos Indicadores, metas, bibliografia e forma de pontuação desenvolvidos pela operadora que estejam baseados em indicadores utilizados por instituições reconhecidas no
segmento de saúde.
. .
1.8.5
.O PMQ dá feedback às áreas monitoradas periodicamente.
.
Complementar
.
Interpretação:
Os principais processos deverão ter um acompanhamento periódico devendo ser discutidos com as áreas monitoradas. O feedback às áreas monitoradas deve contribuir para o
aperfeiçoamento das metas estabelecidas.
É aconselhável que o feedback seja oferecido às áreas oportunamente aos resultados apurados no monitoramento.
. .Entende-se que o monitoramento deva ser realizado com a menor periodicidade possível, assim, recomenda-se a periodicidade mínima trimestral. Quanto menor a periodicidade de
acompanhamento e
feedback de um processo, mais rápido podem ser feitos os ajustes no caso de desvios de curso.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Atas e Relatórios;
2. Verificar os indicadores que poderão ser eventualmente acompanhados semestralmente e anualmente, ou em outras periodicidades menores, avaliando as justificativas da
operadora.
. .
1.8.6
.O PMQ sugere e acompanha a implementação de ações corretivas, pelas áreas responsáveis, a partir dos resultados do monitoramento quando
necessário.
.
Complementar
. .Interpretação:
O PMQ deverá acompanhar as ações corretivas implementadas pelas áreas responsáveis que são monitoradas. Nesta etapa, portanto, as causas de não conformidades devem estar
identificadas pelas áreas responsáveis, para que o monitoramento seja eficaz.
Algumas técnicas de identificação dos processos que geram não conformidades são o Diagrama de Pareto, de Causa e Efeito, Matriz de prioridade - GUT (Gravidade, Urgência e
Tendência), Método 5W2H (What - O quê; Who - Quem; When - Quando, Where - Onde; Why - Por quê; How - como; e How Much - quanto custa), podendo ser utilizadas conjuntamente.
(RODRIGUES, 2016)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Atas;
2. Relatórios;
3. Fluxogramas;
. .4. Ações corretivas e/ou plano de ação para eliminação de causa raiz.
. .
1.8.7
.Os resultados das atividades do grupo do PMQ são analisados criticamente pela alta direção no mínimo anualmente.
.
Complementar
. .Interpretação:
O acompanhamento dos resultados das atividades do grupo de PMQ deve ser analisado criteriosamente e periodicamente pela alta administração da operadora, norteando-se por
critérios de eficácia, adequabilidade e alinhamento com a estratégia organizacional.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Relatório de atividades do grupo PMQ;
2. Atas de reunião, apresentações e relatórios contendo a análise crítica, pelo menos anual, da alta direção em relação às atividades desenvolvidas pelo PMQ.
. .
1.8.8
.O Programa de Melhoria da Qualidade possui um sistema de avaliação de efetividade das ações propostas, e promove a divulgação dos resultados
das ações.
.Excelência
.
Interpretação:
Um sistema de avaliação pode ser considerado como um sistema de meios e processos empregados para alcançar determinado fim.
Entende-se por efetividade a capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os objetivos da organização de forma socialmente e ambientalmente correta, considerando
não só a ação produtiva específica em questão ou sistema produtivo, mas todo o contexto em que o processo ou produto estão desenvolvidos.
. .Por sua vez, as ações propostas devem estar alinhadas com os objetivos estratégicos da operadora, compreendendo vários temas inerentes às atividades delas como a satisfação do cliente,
e a qualificação da rede (RODRIGUES, 2018).
Para cumprir este item a avaliação da efetividade das ações propostas deve ter sido realizada e divulgada entre os colaboradores, prestadores de serviços e/ou clientes - quando
couber.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
O auditor deverá verificar os métodos utilizados pela operadora: questionários aplicados aos "clientes finais", análise de indicadores, robustez e utilidade etc., os quais deverão estar
preferencialmente baseados em farta fundamentação teórica.
Por último, deverá ser verificado se os canais de divulgação dos resultados das ações são suficientemente adequados às partes interessadas (colaboradores, prestadores de serviços,
clientes - conforme o caso).
.
Exemplos de itens a serem verificados:
1. Verificação do sistema de avaliação;
2. Mapeamentos dos principais processos do sistema de avaliação;
3. Informação documentada sobre as metas e indicadores propostos;
4. Material de divulgação (apresentação, e mail-marketing etc.);
. .5. Evidência de realização de eventos (fotos, convites, relação do público alvo, lista de participantes, avaliação de documentos etc.); e
6. Entrevista com colaboradores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO ORGANIZACIONAL
ABNT - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. ABNT NBR ISO/IEC 27002 - Tecnologia da Informação - Técnicas de segurança - Código de prática para gestão de
segurança da informação. ABNT, 2005.
ALETEIA. Inteligência artificial e o Vaticano: um apelo à "algorética". Disponível em: https://pt.aleteia.org/2023/02/16/inteligencia-artificial-e-o-vaticano-um-apelo-a-algoretica
. ABNT NBR ISO 9001/2008: Sistemas de Gestão da Qualidade. Especificação, 2008.
. ABNT NBR ISO/IEC 20000-1. Tecnologia da Informação - Gerenciamento de Serviços. Parte 1, Especificação, 2008a.
. ABNT NBR ISO/IEC 20000-2. Tecnologia da Informação - Gerenciamento de Serviços. Parte 2, Especificação, 2008b.
. ABNT NBR ISSO/IEC 27001 - Técnicas de segurança - Sistemas de Gestão da segurança da informação. Especificação, ABNT, 2013.
ALMEIDA, Renata Gasparello de. O Capital Baseado em Risco: Uma abordagem para Operadoras de Planos de Saúde. Editora Sicurezza. Ed.1. 2011.
ANJOS, L. Decisões automatizadas e transparência algorítmica. Belo Horizonte: Instituto de Referência em Internet e Sociedade (IRIS), em 6 de nov. 2019. Disponível em:
https://irisbh.com.br/decisoes-automatizadas-e-transparencia-algoritmica/.
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 502, de 30 de março de 2022.Dispõe sobre os procedimentos administrativos físico e híbrido
de ressarcimento ao SUS, Rio de Janeiro: ANS 2022a. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2Mg==>.
.Resolução
Normativa
nº
569,
de
19
de
dezembro
de
2022.
Rio
de
Janeiro:
ANS
2022.
Disponível:
<https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMyMw==>
ANS 2008. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTM4Ng
. ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Plano Diretor de Tecnologia da Informação e Comunicação ANS (2017-2019). Rio de Janeiro: ANS 2017. Disponível
em: http://www. ans.gov.br/images/stories/A_ANS/Transparencia_Insti t u c i o n a l / P r e s t a c a o - d e - C o n t a s / C o n t r a t o s _ d e _ G e s t a o / P DT I C - 2 0 1 7 - 2 0 1 9 - T OT A L . p d f
. Resolução Normativa nº 438, de 3 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência
à saúde. ANS: 2018. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=MzY1NA==>
. Resolução Normativa nº 501, de 30 de março de 2022. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS
dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde.
Rio de Janeiro, ANS: 2022b. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2MQ==>
. Resolução Normativa nº 358, de 01 de dezembro de 2014. Procedimentos administrativos físico e híbrido de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei n° 9.656,
de 3
de junho de
1998, e normas sobre
o repasse dos
valores recolhidos a
título de ressarcimento
ao SUS. Rio de
Janeiro: ANS 2014.
Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task = P D FAt u a l i z a d o & f o r m a t = r a w & i d = M j g y N w >
. Resolução Administrativa nº 62, de 2 de junho de 2015. Política de Segurança da Informação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS 2015.
. Resolução Normativa nº 521, de 28 de abril de 2022. Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na
aplicação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS 2022d. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDIxNA==>
. Resolução Normativa nº 435, de 23 de novembro de 2018. Dispõe sobre o Plano de Contas Padrão da ANS para as operadoras de planos de assistência à saúde;
acrescenta, altera e revoga dispositivos da Resolução Normativa - RN nº 173, de 10 de julho de 2008, que dispõe sobre a versão XML (Extensible Markup Language) do Documento
de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - DIOPS/ANS, e revoga a RN n° 290, de 27 de fevereiro de 2012. Rio de Janeiro: ANS 2018. Disponível
em: http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzY0Mg==
. Resolução Normativa nº 518, de 29 de abril de 2022.Dispõe sobre adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão
de riscos, para
fins de solvência das
operadoras de plano de
assistência à saúde. Rio
de Janeiro: ANS 2022.
Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDIxNw==>
. Consulta Púbica nº 73, Proposta de Resolução Normativa que disciplina os critérios para definição do capital regulatório das operadoras de planos de assistência à saúde.
Rio de Janeiro. ANS, 2019a.
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