DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Interpretação:
A substituição de prestadores é a exclusão de um prestador de sua rede e a inclusão de outro prestador com a mesma capacidade operacional de atendimento. A utilização de critérios
de qualidade e quantidade dos prestadores na alteração da rede é fundamental para a garantia da qualidade da rede de atenção em saúde.
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de estabelecimentos,
recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica.
. .São considerados critérios qualitativos os atributos de qualificação previstos na literatura científica, incluindo aqueles estabelecidos no QUALISS, conforme disposto na RN 510/2022 Quanto
à sua localização, a operadora deve observar as seguintes regras: localização no mesmo município; em caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador equivalente no mesmo
município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe; em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador equivalente nos municípios limítrofes, poderá ser indicado
prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município. A substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa. (ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354, 2014) (RN
259, 2011) (NOTA 315/2015/GGREP/DIPRO/ANS)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação se a operadora, ao fazer a substituição de um prestador por outro, em sua rede de atenção à saúde, utiliza como critérios de
escolha a mesma capacidade operacional e os atributos de qualificação equivalentes.
Quanto aos atributos, é possível utilizar os previstos no programa QUALISS, quando possível.
. .Quanto à localização geográfica, deve se observar se a operadora leva em consideração a possibilidade de substituição por um prestador localizado em município limítrofe ou na mesma
região de saúde.
Para a exclusão de um prestador de serviço de saúde de sua rede, a operadora também deverá considerar que os prestadores que irão absorver a demanda possuem a mesma
capacidade operacional e os atributos de qualificação equivalentes.
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2.1.4
.A Operadora divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de Estabelecimentos Hospitalares e Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h,
indicando a rede substituta ou a exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta
informação durante prazo mínimo de 180 dias.
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Essencial
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Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de Estabelecimentos Hospitalares e Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h, ao público e aos
beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo ou outros canais de comunicação - presencial, telefônico e digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de
antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (ANS, 2014).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
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2.1.5
.A Operadora divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas e Consultórios), indicando a rede substituta ou a exclusão,
por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180 dias.
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Complementar
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Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de todos os prestadores de serviços de saúde que não sejam classificados como Estabelecimentos Hospitalares e
Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h.
A comunicação deverá ser direcionada ao público e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo ou outros canais de comunicação - presencial, telefônico e
digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (ANS, 2014).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
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2.1.6
.A Operadora comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a substituição de prestadores de serviços de saúde e informa
outras opções de prestadores aos beneficiários.
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Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços hospitalares e não hospitalares aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário
se dá pela informação de exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio
do envio mensagem eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios
utilizados pela operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .2.1.7 .A Operadora avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços de acordo com os critérios definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa
a adequação necessária, quando identifica dificuldade de acesso dos beneficiários.
.Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços afins, sendo
capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador alternativo para
atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços de saúde pela operadora e de
estratégias de ajustes da rede quando necessários.
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Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela
disponibilização de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de prestador
para atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento.
. .2.2 Estrutura da Rede Prestadora com base na At e n ç ã o Primária à Saúde - APS
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Interpretação:
A Atenção Primária à Saúde - APS tem um papel de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do usuário pelo sistema, em serviços de diferentes densidades tecnológicas
e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
Desse modo, a APS reorganiza e qualifica a porta de entrada para a rede da operadora, aumentando as possibilidades de que os beneficiários tenham suas necessidades de saúde
atendidas de maneira mais adequada e eficiente, evitando-se tanto situações de uso excessivo quanto de subutilização de serviços, ações e tecnologias em saúde (ANS, 2018).
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A APS qualificada integra as atividades preventivas com as curativas e de reabilitação, os generalistas com os especialistas e privilegia as equipes multiprofissionais, a
interdisciplinaridade e as ações intersetoriais para a promoção da saúde (ANS, 2018).
Com vistas ao ordenamento da rede assistencial às estratégias em Atenção Primária à Saúde, a operadora deve contar com um Plano Estruturado. Este plano é um documento que,
de modo coerente e integrado, contempla os diversos esforços qualitativos que os profissionais e/ou instituições realizam de maneira a potencializar os benefícios para os usuários.
. .O Plano Estruturado configura-se como um documento contendo: objetivos, políticas, diretrizes, atividades que serão desenvolvidas, finalidades e resultados esperados das ações
relacionadas à Atenção Primária à Saúde, bem como as devidas justificativas.
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2.2.1
.A Operadora disponibiliza equipes multiprofissionais de referência em atenção primária como primeiro acesso (porta de entrada).
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Essencial
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Interpretação:
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Evidências científicas vêm mostrando que os melhores exemplos de sistemas de saúde são os que têm uma Atenção Primária à Saúde qualificada e fortalecida, orientadora das ações
e serviços disponíveis nesses sistemas, que oferecem alcance de maior equidade, maior eficiência na continuidade da atenção e satisfação dos usuários (ALMEIDA, 2011).
O estabelecimento da APS como porta de entrada permite atuar sobre os problemas de saúde mais frequentes, muitos deles indiferenciados e inespecíficos, que uma abordagem
inicial especializada não seria capaz de alcançar com a mesma resolutividade e eficiência. Contudo, há que se considerar que nos espaços da atenção primária os beneficiários podem
apresentar um leque ampliado de problemas de saúde, não sendo aceitável que ela seja caracterizada como uma resposta a apenas algumas doenças prioritárias (OMS, 2008; ANS,
2018).
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Compete à APS igualmente exercer a coordenação do cuidado, pois ela é a responsável, em sistemas de saúde organizados e custo-efetivos, por identificar as necessidades de
atendimentos especializados, coordenar as referências para profissionais adequados e garantir a continuidade da atenção, acompanhando os resultados terapêuticos e a evolução clínica dos
pacientes que percorrem os diversos níveis de atenção no sistema de saúde.
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A mudança do ponto de entrada no sistema da saúde, do hospital e dos especialistas, para os centros de atenção primária, requer a inclusão de médicos generalistas (clínicos e
pediatras gerais), médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais mais próximos do beneficiário. A estes prestadores de atenção primária a operadora deve responsabilizar
pela saúde de um determinado contingente de beneficiários na sua totalidade: os doentes e os saudáveis, os utilizadores dos serviços e aqueles que não o utilizam (OMS, 2008).
. .Um aspecto essencial para que a APS alcance a resolutividade esperada, como serviço de primeiro contato do beneficiário e ordenadora do fluxo do paciente na rede, é a conformação
da equipe técnica. A heterogeneidade e complexidade das demandas inerentes aos cuidados primários exige algum grau de pluralidade na composição da equipe mínima. Ademais, o
trabalho em equipes multidisciplinares em saúde é reconhecidamente a base das ações em saúde para efeitos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou cuidados
prolongados do paciente.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências da estruturação da rede da operadora com a disponibilização de médicos generalistas (clínicos e pediatras gerais),
médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais no acesso dos beneficiários aos cuidados primários em saúde.
Deve haver um ajuste entre as necessidades de saúde dos beneficiários da operadora e os serviços de APS ofertados de modo que sejam minimizados o tempo de espera e as barreiras
estruturais e organizacionais de acesso aos centros de atenção primária nos quais atuam estes profissionais e equipes.
. .A população beneficiária adscrita por equipe deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS.
Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o número de beneficiários adscritos por equipe multidisciplinar.
. .2.2.2
.A rede de Serviço de Atenção Primária (SAP) da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso.
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Essencial
. .Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor. Este item tem por objetivo analisar se a rede de APS está voltada para a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso, população alvo mínima para
que seja considerada um SAP pela RN 506/2022.

                            

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