DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da operadora contempla as populações-alvo. Também deverá ser verificado se a equipe multiprofissional é composta pelas
especialidades mínimas citadas na interpretação (Médico generalista, enfermeiro, outro profissional de saúde e Técnico de enfermagem, caso esteja incluída a realização de procedimentos
na Carteira de Serviços).
. .
2.2.3
.A Operadora garante um agendamento oportuno nos serviços de atenção primária, permitindo atenção à saúde efetiva e de
qualidade.
.
Complementar
.
Interpretação:
Dentre as barreiras de acesso à APS, destacam-se, tanto no contexto nacional quanto internacional, o agendamento, o número de usuários (beneficiários) sob responsabilidade de um
médico e a disponibilidade do profissional para o atendimento (BERRY-MILLETT et al., 2009).
Incentivos para que os serviços de atenção primária à saúde (SAPSs) proporcionem atendimento em horário estendido, aloquem novos pedidos de consulta médica (encaixes) e
estimulem o atendimento por equipe multiprofissional são iniciativas que as fontes pagadoras (públicas ou privadas) podem adotar para vencer as barreiras de acesso aos SAPs (ROCHA et
al., 2016).
.
O sistema de agendamento denominado de "acesso avançado" ou "acesso aberto" ou "agendamento para o mesmo dia", foi pela primeira vez aplicado por Murray e Tantau (2000)
no gerenciamento do serviço de SAP da Kayser Permanent na Califórnia. Este sistema é fundamentado em dois pilares: a continuidade do cuidado, proporcionando aos beneficiários a
oportunidade de consultarem-se preferencialmente com seu médico de referência, e a reestruturação da agenda, permitindo ao beneficiário ser atendido no mesmo dia, pela diminuição
do número de consultas pré-agendadas e consequente aumento do espaço da agenda para as demandas do mesmo dia (VIDAL, 2013).
. .Considera-se atendimento oportuno nos SAPs a disponibilização de consultas não urgentes com o prazo máximo de 72 horas. Quando for necessário que o paciente seja referido para um
atendimento com médico especialista, ou encaminhado para a realização de exames ou internação, o prazo a ser seguido deverá ser o estabelecido pela RN nº 259/2011.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências do tipo de gestão da agenda adotada nos SAPs da operadora (tradicional, de encaixe, acesso avançado). Ao mesmo
tempo, deverão ser verificados o tempo médio de espera para atendimento nos SAPs da operadora e o percentual de consultas realizadas com o médico de referência do beneficiário.
. .
2.2.4
.A Operadora organiza a rede e o fluxo de cuidados primários em saúde, de modo que o tempo máximo de espera do paciente/beneficiário seja
inferior a 30 minutos, no estabelecimento de saúde, para obtenção de atendimento por profissional de saúde.
.Excelência
.
Interpretação:
A rede é um conjunto de diferentes organizações que presta, ou realiza arranjos para prestar, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está pronta
a prestar contas em razão de resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população que a utiliza.
. .A conformação de Redes de Atenção à Saúde (RAS), nas quais os cuidados primários de saúde estão inseridos, de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do beneficiário pelo
sistema, nos serviços de diferentes densidades tecnológicas e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado. A
implementação de redes assistenciais aponta para uma maior eficácia na produção de saúde e melhoria na eficiência da gestão do sistema.
(OPAS/OMS; 2010)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se o Plano Estruturado organiza a rede e o fluxo de cuidados primários de forma que o tempo máximo de espera do paciente seja inferior a 30 minutos. A avaliação dos
resultados deve se dar através de indicadores de monitoramento de tempo de espera, os quais devem ser apresentados ao auditor. Pode ser considerada uma margem de até 80% dos
atendimentos mensais com tempo de espera de até 30 minutos. Além disso, deverá ser verificada a existência de uma análise crítica e plano de ação quando houver o não atingimento da
meta.
As evidências também poderão ser verificadas a partir da análise no sistema de informação dos serviços de APS da operadora.
. .
2.2.5
.A rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso associadas à pelo
menos duas das opções a seguir: Saúde da Criança e do Adolescente; Atenção à Gravidez e Puerpério; Saúde Bucal; Saúde Mental e Saúde
Funcional.
.Excelência
.
Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor.
.
Este item tem por objetivo analisar se a rede de Serviço de Atenção Primária - SAP está voltada às populações-alvo e/ou condições de saúde previstas no item (Atenção à Saúde
do Adulto e Idoso, Saúde da Criança e do Adolescente, Atenção à Gravidez e Puerpério além de saúde bucal, mental e funcional). O termo "saúde funcional" é empregado para designar
a habilidade física, mental ou emocional de uma pessoa em realizar suas atividades humanas da forma mais autônoma possível, constituindo um campo de atuação que engloba ações de
prevenção e reabilitação, desenvolvidas por profissionais com formação em áreas como Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutrição.
. .De forma a atender ao item, a equipe multiprofissional também deverá contar no mínimo com Cirurgião Dentista para atender aspectos relativos à Saúde bucal, Pediatra para aspectos
relativos à saúde da criança e do adolescente, Psicólogos para aspectos relativos à saúde mental além de fisioterapeuta e/ou fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional e/ou nutricionista
para os aspectos relativos à saúde funcional.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora contempla as populações-alvo e/ ou condições de saúde prevista no item. Também deverá ser verificado se a equipe
multiprofissional é composta pelas especialidades mínimas citadas na interpretação (Cirurgião Dentista, Pediatra, Psicólogos, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e
Nutricionista).
. .
2.2.6
.A cobertura populacional mínima para o programa de atenção primária da operadora obedece aos percentuais da carteira de acordo com o porte
da operadora.
.Excelência
.
Interpretação:
Tendo em vista que a APS ainda é um modelo a ser implementado, ou ampliado na saúde suplementar, a cobertura mínima populacional é importante, para que se atinja um maior
número de beneficiários possíveis. É considerado item de excelência por ser de maior dificuldade de consecução.
.
A população alvo da Atenção Primária em Saúde deveria ser toda a população de beneficiários, que compõem a carteira da operadora, independentemente de faixa etária ou se estes
compõem um grupo de risco específico, como idosos. Entretanto, levando-se em consideração as características da saúde suplementar e a inovação do modelo no setor, a cobertura mínima
obrigatória foi reduzida aos percentuais descritos a seguir, como forma de incentivo à implementação do modelo de APS, com sugestão de aumento progressivo dessa cobertura.
A operadora deverá indicar os prestadores de serviço que trabalham no modelo APS.
O percentual da carteira a ser abrangido no momento da auditoria de acreditação e respectivas auditorias de manutenção deve ser o seguinte:
.
I. Operadoras com total de beneficiários igual ou inferior a 3.572 deverão cobrir o mínimo de 70% dos beneficiários no programa de APS, ou seja, deverão ter uma equipe de APS
disponível para até 2.500 beneficiários, considerando o porte reduzido destas operadoras, que não possuem escala que justifique a existência de mais de uma equipe. Fórmula de cálculo
do percentual mínimo de cobertura: 0,7 x nº de beneficiários da carteira.
. .2. Operadoras com total de beneficiários entre 3.573 e 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 15,6% e 70% (função linear decrescente), mantendo-se a obrigatoriedade de apenas
uma equipe de APS disponível para até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: 2.500/ nº beneficiários da operadora.
3. Operadoras com total de beneficiários acima de 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 5% e 7,75% (função logarítmica decrescente), variando o número de equipes de
APS disponíveis, desde que cada equipe atenda até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: [1/ ln (nº beneficiários) x 1,5] * 50.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que o programa conta com a cobertura populacional mínima, de acordo com o número de beneficiários da
operadora.
A cobertura deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS. Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o alcance da
cobertura populacional mínima, de acordo com as regras do Programa APS.
. .2.3 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
.
Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os
procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da
assistência prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
.
Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com
sua rede prestadora de serviços de saúde e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços.
Os itens elencados nesse requisito devem levar em consideração todos os tipos de prestadores de serviços de saúde.
. .No entanto, a contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de
16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado
por documento interno ou procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
. .
2.3.1
.A Operadora possui política ou documento com diretrizes para priorizar a conformação de sua rede de prestadores de serviços de saúde.
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Essencial
. .Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento contendo: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, indicadores para monitoramento, atividades que serão desenvolvidas,
finalidades e resultados esperados das ações relacionadas à qualificação da sua rede prestadora de serviços.
A política de qualificação de prestadores de serviços da operadora deve ser definida conforme critério da própria operadora, desde que fundamentada em literatura de saúde baseada
em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de saúde dos beneficiários.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de qualificação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item, além da existência de análise efetuadas com base nas diversas informações disponíveis.
. .
2.3.2
.A Operadora prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de qualidade e desempenho preestabelecidos na sua
política de qualificação de prestadores de serviços.
.
Essencial
.
Interpretação:
Cabe à Operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para
fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria
operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de
saúde aos beneficiários.
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Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação que podem ser adotados pela operadora na conformação da sua rede, como os previstos no Programa QUALISS, disposto
pela 510/2022:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;

                            

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