DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de Qualidade baseados na literatura e
normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.3.3
.A Operadora possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que garanta a confidencialidade dos dados clínicos e
cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.
.
Essencial
.
Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode
adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas
e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
.
Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema
de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da
ANS, como estabelecido na RN 501/2022.
A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e
definiu direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
. .Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
. .
2.3.4
.A Operadora verifica e acompanha a manutenção da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de serviços (contratados,
credenciados, referenciados, cooperados, etc.) junto aos órgãos competentes.
.
Complementar
.
Interpretação:
A verificação periódica da regularidade de funcionamento de um estabelecimento de saúde é relevante para a segurança e a qualidade da prestação de serviços. Em razão disso é
importante que a operadora acompanhe a regularidade de funcionamento dos prestadores que compõem sua rede assistencial, observando os normativos e regulamentos emitidos pelos
órgãos Municipais, Estaduais e Federais.
.
Os órgãos de regulação da atividade profissional (Conselhos Profissionais) são responsáveis pelo estabelecimento de requisitos e mecanismos que assegurem o exercício eficaz da
profissão, de modo a apresentar à sociedade um profissional com as garantias que correspondam aos parâmetros éticos e técnicos exigidos pelos Conselhos Profissionais (BRASIL,
2013b).
Por sua vez, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária - SNVS é o responsável pelo licenciamento sanitário de estabelecimentos de saúde, sem o qual não podem operar e oferecer
serviços aos pacientes. O licenciamento sanitário garante que uma instituição de saúde atende a padrões mínimos, a fim de proteger a saúde e a segurança da população (ANVISA,
2018).
. .No mínimo semestralmente, a operadora deverá proceder a verificação da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de acordo como estabelecido neste item de
verificação.
Dentre os itens de regularidade de funcionamento da rede de prestadores, vale destacar as normas sanitárias, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, o
funcionamento regular do Núcleo de Segurança do Paciente, as Notificações compulsórias, o funcionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, dentre outros.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação dos contratos ou documentos internos com os prestadores de serviço de saúde, das cláusulas de obrigatoriedade de
disponibilização para a operadora dos certificados, diplomas e alvarás necessários ao funcionamento da rede prestadora, segundo a legislação municipal, estadual e federal, dentro do prazo
legal ou de validade, incluindo a verificação das formas de controle e de atualização de documentos, ressaltando-se a necessidade do acompanhamento dos prazos de validade dos
documentos.
.
Os procedimentos de contratualização da rede de prestadores de serviço devem contemplar, dentre outros itens: (1) para os profissionais de saúde que atuam em consultórios
isolados: o registro no Conselho Profissional correspondente e a licença sanitária do consultório isolado e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; (2) para os
estabelecimentos de saúde (excetuando- se os consultórios isolados): licença de funcionamento sanitário; anotação de responsabilidade técnica e inscrição da empresa junto ao(s)
Conselho(s) Profissional(ais) correspondente(s); e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES. Igualmente, devem ser considerados nestes procedimentos outras
autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos exigidos pela legislação municipal, estadual e federal, de acordo com a área de abrangência geográfica dos produtos da operadora.
. .Do mesmo modo, deve haver procedimentos documentados para verificação da renovação do registro junto aos Conselhos Profissionais correspondentes dos profissionais que atuam em
consultórios isolados e, para os demais estabelecimentos de saúde, renovação da licença sanitária, certificado de anotação de responsabilidade técnica, certificado de inscrição da empresa
junto ao(s) Conselho(s) Profissional(ais) e de outras autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos concedidos por período determinado.
Ademais, vale destacar outras obrigações dos prestadores de Saúde como funcionamento das CCIH, Núcleo de Segurança do Paciente, Notificações (NOTIVISA), etc.
. .2.3.5
.A Operadora formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de serviços cláusulas de obrigatoriedade de
informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
.
Complementar
.
Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN nº 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de
planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN nº 510/2022 não prevê a obrigatoriedade
de divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do
prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos,
entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela
operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.
. .
2.3.6
.A Operadora possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os
atendimentos às demandas.
.Excelência
.
Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora de plano privado de assistência à saúde e o prestador de serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a
necessidade de múltiplos contatos.
.
O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do
tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração
do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
.
O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de
cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos
celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio
inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015), (BRASIL 2015a); (CNJ, 2015); (CNJ, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
. .
2.3.7
.A Operadora possui uma frequência de utilização pelos beneficiários em hospitais e/ou rede de SADT Acreditados superior a 30%.
.Excelência
.
Interpretação:
Cada vez mais a Acreditação de Serviços de Saúde vem sendo utilizada para estimular a qualidade dos serviços e vem se tornando um diferencial para a instituição, pois reafirma seu
compromisso com o serviço que é prestado e incentiva a busca constante pelo melhor desempenho da sua atividade.
.
A Acreditação de serviços de saúde é um processo de certificação, nacional ou internacional, cujo objetivo principal é a garantia da qualidade dos serviços prestados, com base em
padrões previamente aceitos. A Acreditação pode ser obtida sem níveis ou por níveis, ou seja, com escalonamento dentro da metodologia aplicada e a depender do grau de maturidade
da instituição avaliada. Para efeitos desse item, deverão ser considerados os estabelecimentos que obtiveram o nível máximo de acreditação, quando couber. Também devem ser
considerados os certificados de Acreditação emitidos por Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde que possuam reconhecimento de competência ou de metodologia de acreditação
emitidos pela ISQua - The International Society For Quality in Health Care.
. .O item permite avaliar a frequência com que os beneficiários da operadora são atendidos em hospitais e/ou rede SADT Acreditados em nível máximo. Ou seja, deverão ser verificados o
total de atendimentos realizados pela operadora e os atendimentos realizados em hospitais e/ou rede de SADT acreditados em nível máximo.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se o resultado da divisão (Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT Acreditado em nível máximo)/(Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT) é superior
ao parâmetro definido no item.
. .2.4 Mecanismos de Regulação
.
Interpretação:
Os mecanismos de regulação são um conjunto de instrumentos que auxiliam no gerenciamento das ações de saúde, através de atividades de controle ou regulação, tanto no momento
da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais.
As operadoras deverão seguir os seguintes requisitos gerais para a utilização de mecanismos de regulação:
A previsão e as regras de sua aplicação devem estar descritas de forma clara no contrato;

                            

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