DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis na atualidade, se bem administrados, são capazes de prevenir e controlar com eficiência o diabetes, as doenças cardiovasculares e
o câncer, dentre outras patologias crônicas. Estudos cada vez mais bem delineados têm demonstrado evidências de que o acompanhamento regular da saúde associado aos incentivos ao
autocuidado e ao tratamento eficiente possibilitam melhoras significativas dos pacientes (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2001).
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Nesse cenário, é recomendável o desenvolvimento de programas para o gerenciamento dessas doenças por meio de um conjunto de estratégias assistenciais e educacionais
orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônicas com potencial risco de agravamento e, consequentemente, com a necessidade de um aporte de tecnologias mais
complexas e de maior custo (ANS, 2011a).
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O gerenciamento de doenças crônicas foca no cuidado ao sujeito doente e em sofrimento e busca a construção de uma estrutura de apoio que possibilite ao mesmo, e a seus
familiares, enfrentar os problemas cotidianos advindos da enfermidade. As intervenções em saúde decorrentes do gerenciamento do cuidado às pessoas portadoras de doenças crônicas,
orientadas por profissionais de saúde responsáveis por este gerenciamento na operadora são, sem dúvida, favoráveis ao alcance de uma relação mais custo-efetiva (ANS, 2011a).
. .Em linhas gerais, os objetivos de um programa para gerenciamento de crônicos são identificar os indivíduos doentes de risco, cujo agravamento poderá levar a uma assistência mais
complexa e dispendiosa; prevenir as exacerbações e complicações das doenças; oferecer uma assistência de qualidade com tecnologias de cuidados diversas; aumentar o envolvimento do
paciente no autocuidado; construir uma base de dados sobre os doentes crônicos da carteira (ANS, 2011a).
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3.3.1
.A Operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a
metodologia e a população-alvo do Programa.
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Essencial
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Interpretação:
Um programa de gerenciamento de doenças para atingir os seus objetivos precisa estar alinhado às expectativas dos participantes. O sucesso depende diretamente dos benefícios
cobertos, dos incentivos oferecidos e da participação institucional. Isso porque a atenção à saúde de forma organizada e coletiva parece apresentar resultados mais positivos do que se o
indivíduo cuidasse isoladamente da sua condição de saúde. Alguns programas de gerenciamento de doenças falham em seus objetivos exatamente por não serem endereçados às necessidades
individuais de cada paciente (SILVA, 2012).
. .Assim, de acordo com a literatura publicada acerca do tema, percebe-se a importância da criação e divulgação de documento técnico descrevendo detalhadamente o Programa de Gestão
do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, contendo a metodologia utilizada e a população-alvo. A metodologia deve abarcar as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as
equipes profissionais responsáveis pelas ações.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar possuir documento técnico com detalhes sobre o Programa de Gestão, especialmente no que se refere à população-alvo e à metodologia a ser utilizada,
contendo as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as equipes responsáveis pelas ações. É importante também que o Programa seja divulgado aos beneficiários de forma clara e
compreensível pela população leiga.
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3.3.2
.A Operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no
Programa.
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Essencial
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Interpretação:
Elaborar programas implica definir os objetivos, as áreas de atenção que serão abordadas, a população que será contemplada, as ações que serão implementadas e os resultados
desejados (ANS, 2011a).
. .A partir da análise das informações disponíveis na operadora, é possível iniciar o delineamento dos programas de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde. Para tal, é necessário
definir a população para a qual se destina o programa. Esta população poderá ser definida conforme alguns critérios, entre eles: faixa etária; sexo; presença de agravos ou fatores de risco;
prevalência de doenças; indivíduos com comorbidades e risco de maior demanda assistencial; pessoas em fases ou ciclos da vida que requeiram atenção especial. O estudo epidemiológico
e demográfico da carteira da operadora é necessário para adequar as ações às necessidades dos beneficiários (ANS, 2011a).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovação da existência de análises epidemiológicas e demográficas desenvolvidas pela operadora, no sentido de conhecer as populações-alvo a serem consideradas para a
elaboração de Programas específicos para gestão de doenças crônicas.
A operadora deve demonstrar os critérios utilizados e comprovar que estes foram criados seguindo evidências e boas práticas que justifiquem a criação do grupo de público-alvo,
mostrando evidências que comprovem a escolha. Por exemplo: dados epidemiológicos com histórico de utilização da carteira.
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3.3.3
.A Operadora realiza a busca ativa de beneficiários para o Programa a partir das análises epidemiológicas e demográficas de sua carteira.
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Essencial
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Interpretação:
Além da definição da população-alvo, é necessário que seja realizada busca de beneficiários que possam se favorecer da participação no Programa. Em publicação do laboratório de
inovação, a ANS identificou que essa é uma das estratégias mais utilizadas para captação de beneficiários para Programas de Prevenção e Promoção da Saúde (ANS, 2014).
. .Além da realização de busca ativa por meio do estudo demográfico e epidemiológico da carteira, a operadora também pode se valer do perfil de utilização dos beneficiários. Como exemplo, pode
realizar a busca ativa de pacientes crônicos ou complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.
O sistema de informação utilizado pela operadora deve ser capaz de contribuir para o monitoramento do programa e o acompanhamento da sua execução, levando em conta o andamento
das atividades programadas e a participação dos beneficiários.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a comprovação de estratégias de busca ativa de beneficiários, a partir das análises epidemiológicas e demográficas realizadas para captação de beneficiários para os programas.
A operadora deve comprovar a realização de busca ativa de beneficiários, através do envio de correio eletrônico, telefonemas, cartas enviadas tanto para os beneficiários quanto para a rede de
prestadores de serviços de saúde.
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3.3.4
.A Operadora fornece material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis.
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Essencial
. .Interpretação:
O envio de material explicativo com informações sobre o Programa, além de ser uma das formas de captação de beneficiários, pode auxiliar o entendimento e a adesão dos indivíduos ao
conteúdo para participação no Programa.
Outros Programas da ANS exigem que seja realizado envio de material explicativo sobre o Programa como forma de captação de beneficiários elegíveis (ANS, 2011a).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deve auditar o material, quanto ao estabelecido no item, e evidenciar a entrega (através de mailing, registro em prontuário, aviso de recebimento, assinatura em protocolos ou
outros meios que garantam a comprovação da ciência). O auditor deve ainda avaliar o sistema de gestão de documentação implantado para verificar a adequação do documento ao item (verificar
se este contém detalhamento suficiente sobre o Programa, com informações sobre desligamento de beneficiários do programa, recusa de participação, entre outros).
. .3.3.5
.O Programa adota protocolos e diretrizes clínicas, baseados em evidência, elaborados por entidades nacionais e internacionais de referência.
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Essencial
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Interpretação:
O avanço tecnológico na área da saúde proporciona inúmeras opções diagnósticas e terapêuticas para o cuidado à saúde. Entretanto, esta variabilidade não necessariamente está
relacionada às melhores práticas assistenciais e às melhores opções de tratamento.
As diretrizes clínicas são recomendações desenvolvidas de maneira sistemática, com o objetivo de auxiliar profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisão em relação à alternativa
mais adequada para o cuidado à saúde em circunstâncias clínicas específicas (FIELD, LOHR e INSTITUTE OF MEDICINE, 1990).
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São desenvolvidas com o objetivo de sintetizar e sistematizar as evidências científicas em relação à prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de uma determinada condição ou
doença e propor recomendações para o atendimento efetivo e seguro dos pacientes. Os protocolos clínicos, por sua vez, são adaptações das recomendações e orientações das diretrizes para os
serviços em particular e definem fluxos de atendimento e algoritmos voltados para garantir o melhor cuidado em determinado serviço de saúde. Os protocolos clínicos são fixos, numa parte do
processo da condição ou doença e, em geral, num único ponto de atenção à saúde (MENDES, 2007).
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A aplicação de protocolos clínicos permite a implementação de recomendações válidas, preconizadas nas diretrizes clínicas, padronizando o fluxo e as principais condutas diagnósticas e
terapêuticas para uma condição clínica específica. A aplicação das recomendações das diretrizes clínicas por meio de protocolos clínicos aumenta a efetividade na assistência assim como a
segurança. Deste modo, as diretrizes e os protocolos clínicos contribuem para melhorar a qualidade das decisões clínicas e para uniformizar as condutas, com resultados significativos sobre o
cuidado à saúde, diminuindo a morbidade e a mortalidade e aumentando a qualidade de vida e a segurança dos pacientes.
. .Entretanto, a adoção de diretrizes clínicas de má qualidade, baseadas em conhecimento científico incompleto ou mal interpretado, ou desatualizadas, pode incentivar a disseminação de
procedimentos ineficazes ou que põem em risco a segurança dos pacientes. É necessário que as diretrizes e os protocolos clínicos adotados tenham alcançado os requisitos necessários para
assegurar uma boa validade interna e externa, avaliados criticamente por meio de instrumentos validados como o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) (KAHN, STEIN,
2014).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Buscar comprovações de que as rotinas e os fluxos dos cuidados dos serviços de saúde, e além das ações, condutas e procedimentos dos profissionais de saúde destes serviços, estão em
conformidade com as diretrizes e protocolos clínicos, definidos pelo Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.
O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB),
e Sociedades Brasileiras, pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.
. .3.3.6
.Existe um coordenador/gestor do cuidado do Programa na Operadora.
.Essencial
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Interpretação:
Define-se a coordenação do cuidado como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção à saúde de maneira que, independentemente do local onde seja prestado,
esteja sincronizado e voltado ao alcance de um objetivo comum (NUÑES et al., 2006 apud OLIVEIRA, 2013).
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Para atingir esta sincronização entre os prestadores de serviços do mesmo ou de diferentes níveis de atenção, é importante a existência do coordenador/gestor do cuidado num Programa
de Gerenciamento de Condições Crônicas de Saúde. Compete a este coordenador/gestor a ordenação dos fluxos e dos contrafluxos nos diversos níveis da rede de prestadores de serviço. Para
tanto, é essencial que o mesmo tenha fácil acesso às informações a respeito de problemas e atendimentos anteriores das pessoas com doenças crônicas, tendo em conta que este histórico está
relacionado às necessidades para os atendimentos presentes (STARFIELD, 2002).
. .Desse modo, o coordenador/gestor do cuidado exerce um papel de facilitador da integração da atenção básica/primária com a atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar no
cuidado às pessoas com doenças crônicas (MENDES, 2012), superando a atuação fragmentada e pouco coordenada característica da Saúde Suplementar brasileira.
Na perspectiva do beneficiário, a coordenação do cuidado possibilita que as distintas intervenções sejam percebidas e vivenciadas como continuidade assistencial e que suas necessidades
de atenção à saúde, além de suas expectativas pessoais, sejam adequadamente atendidas (ALMEIDA, 2010).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovar a existência de um coordenador/gestor de integração do cuidado do Programa. O coordenador/gestor deve ser um profissional de saúde com a função de alinhar as ações nos
diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado às pessoas com doenças
crônicas.
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3.3.7
.O Programa realiza avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com o protocolo estabelecido e necessidades individuais
dos beneficiários.
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Essencial
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Interpretação:
As avaliações são importantes pontos de partida e de acompanhamento na atenção à saúde. Tendo como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios no âmbito do sistema
de saúde, deve subsidiar a identificação de problemas e a reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar
o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde da população. A avaliação em saúde deve ser um instrumento institucionalizado nos Programas de Saúde
(BRASIL, 2005).