DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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A ANS publicou em agosto de 2011 a Resolução Normativa nº 264 (substituída pela Resolução Normativa nº 498, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre Promoção da Saúde e
Prevenção de Riscos e Doenças, define conceitos e estabelece as modelagens dos programas, e a Resolução Normativa nº 265 (substituída pela Resolução Normativa nº 499, de 30 de março de
2022), que dispõe sobre os incentivos para a participação dos beneficiários nos programas, mediante a oferta de descontos e prêmios.
. .O intuito das normas é ampliar o esforço que a ANS vem fazendo no sentido de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde. A
implementação de programas que coadunem estratégias para a promoção da saúde e a prevenção de riscos, vulnerabilidades e doenças tem por objetivo, entre outros, qualificar a gestão em
saúde, através de um modo de produção do cuidado centrado nas necessidades dos indivíduos e, ao mesmo tempo, racionalizar os custos assistenciais.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Declaração de aprovação de Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Programa Promoprev) emitido pela ANS, cuja emissão é feita pelo link
https://www.ans.gov.br/externo/site/perfil_operadoras/promoprev/DeclaracaoAprovacao/emitir_declaracao.asp
. .3.3.15
.O Programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento das ações.
.Excelência
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Interpretação:
Define-se como Sistema de Informação Clínica o conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem informações que permitem, por exemplo,
auxiliar na prestação de cuidados de saúde, contribuir para os processos de decisão clínica, monitorar a qualidade dos cuidados prestados, melhorar a gestão e planejamento dos cuidados de saúde,
contribuir para a pesquisa e para a formação dos profissionais de saúde (ARAÚJO, 2007; PIRES et al., 2015).
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Estes sistemas são estruturantes do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, pois possibilitam a identificação única dos beneficiários participantes e o registro
eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP), um conjunto de informação estruturada e codificada que contém dados relacionados com a saúde e a doença de um
paciente. Estes registros contêm dados relativos à história clínica do paciente, diagnósticos, tratamentos efetuados, prescrições terapêuticas, solicitações e resultados de exames complementares
de diagnóstico, histórico de consulta, internação, cirurgias e outros (ARAÚJO, 2007).
. .Os Sistemas de Informação Clínica fornecem subsídios precisos para a estratificação de risco da população de beneficiários adscritos ao Programa, planejamento e acompanhamento do cuidado
na rede de prestadores de serviço e a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2013d).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovação da existência e do funcionamento de Sistema de Informação Clínica no qual estejam cadastrados os beneficiários participantes do Programa e estejam inseridos os RES da
totalidade destes participantes. Do mesmo modo, deverá ser possível a obtenção de relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores.
. .3.3.16
.A Operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados.
.Excelência
.
Interpretação:
A avaliação de um programa pode ser utilizada para detectar problemas e obstáculos, fazer modificações e evitar erros, com o objetivo de aumentar os resultados positivos. A avaliação
implica coletar informação, analisá-la e discutir os resultados com todos os que exercem funções dentro do programa.
Como resultado de uma avaliação pode-se renovar o programa ou descontinuá-lo, além de permitir a verificação da possibilidade de ampliar a cobertura para atender a mais pessoas ou
outras regiões (OPAS, 1990).
. .A avaliação do impacto em saúde obtido com a implementação do Programa torna-se, assim, essencial para que seja possível avaliá-lo de forma completa, repensar ações e reavaliar as etapas,
objetivos e metas a serem implementadas.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde, a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este
documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os
benefícios do Programa.
. .3.3.17
.A Operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados.
.Excelência
.
Interpretação:
A avalição econômico-financeira é a análise quantitativa dos custos e resultados de uma intervenção em programas e projetos. Sua finalidade é identificar a melhor utilização dos recursos
através da estimativa e comparação de custos e consequências das opções existentes para a consecução de um objetivo dentro do programa (ZUNIGA, 1994).
. .A avaliação econômico-financeira deve ser utilizada para elaboração de plano de ação, pois implica um processo de tomada de decisões mais embasado, uma vez que observa um parâmetro
totalmente objetivo e racional, considerando um sistema consistente de valores para a consecução dos objetivos do programa. Os gestores então podem realizar os processos de decisão de forma
transparente, indicando os critérios de decisão e a prioridade na alocação de recursos de acordo com a avaliação econômico- financeira (ROVIRA, 2004).
Assim, a avaliação econômico-financeira dos resultados do Programa é etapa essencial para a tomada de decisões no sentido de fazer ajustes e modificações no plano de ação do
programa.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira dos resultados do programa a partir da implementação do programa de gestão de condições
crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios
gerenciais que comprovem os benefícios do Programa.
. .3.4 Assistência Fa r m a c ê u t i c a
.
Interpretação:
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O acesso a medicamentos, vacinas e tecnologia em saúde é um dos principais desafios em todos os países das Américas: a disponibilidade contínua de insumos públicos e tecnologias de
qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados, conforme as orientações dadas na política nacional de saúde, facilitam a atenção integral ao paciente
e o bem-estar das populações mais vulneráveis no país (OPAS, 2011). A Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que têm como
finalidade precípua a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. Tem como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao
medicamento (LUIZA, 2006).
. .O uso racional de medicamentos parte do princípio de que o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas para um
adequado período de tempo e a um baixo custo para ele e sua comunidade. O uso irracional de medicamentos por prescritores e consumidores é um problema muito complexo, o qual necessita
da implementação de diferentes formas de intervenções ao mesmo tempo (OPAS, 2011).
. .
3.4.1
.A Operadora conta com política formalizada de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura obrigatória, que contemple:
armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, coordenada por um farmacêutico.
.Essencial
. .Interpretação:
A assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso racional.
De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas
necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, 1985).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de documento com a descrição da política farmacêutica utilizada pela operadora, além da comprovação da implementação desta por meio de registros na
operadora.
. .
3.4.2
.A Operadora oferece orientação sobre o uso racional de medicamentos para seus beneficiários, utilização e armazenamento adequado,
em especial para os quimioterápicos de uso oral.
.Complementar
.
Interpretação:
O uso racional e seguro de medicamentos ocorre quando o indivíduo recebe o medicamento adequado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo
apropriado e com o menor custo para si próprio e para a comunidade. Medidas de disseminação de informações de uso racional e seguro de medicamentos, para os usuários, devem ser promovidas
pelas operadoras de planos privados de saúde e estarem disponíveis em lugares de fácil visualização na rede credenciada de prestadores de serviços de saúde e nos sites das operadoras.
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O Conselho Federal de Farmácia (CFF), em parceria com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), possui diretrizes
e campanhas de orientação dos profissionais de saúde sobre a importância da clareza no preenchimento da prescrição e do prontuário visando melhorar a segurança do paciente. As Diretrizes
são baseadas no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), do Ministério da Saúde. De acordo com
o Ministério da Saúde, em 2014, na atenção primária os erros de medicação foram a principal causa de eventos adversos, principalmente em crianças e idosos.
. .Esses erros podem ser causados por diferentes fatores que potencialmente interferem na prescrição, na dispensação, na administração, no consumo e no monitoramento de medicamentos, o
que pode ocasionar sérios prejuízos para a saúde e até mesmo a morte. É necessário ter transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do profissional diante de possíveis
reações adversas e erros.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
As orientações e os Protocolos e Diretrizes de Uso Seguro devem estar documentados e disponíveis para consulta em todos os serviços da rede da operadora de planos privados de
saúde.
. .3.4.3
.A Operadora oferece programa de desconto em farmácia para medicamentos.
.Excelência
. .Interpretação:
No intuito de aumentar a adesão ao tratamento pelos beneficiários, uma das alternativas de fácil implementação é a oferta de descontos em medicamentos para beneficiários de
planos de saúde. Esta mudança pode acarretar maior adesão ao tratamento e melhores resultados clínicos na assistência à saúde.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Buscar a comprovação de existência de Contratos/Convênios com farmácias para fornecimento de descontos na compra de medicamentos para beneficiários da operadora de planos
de saúde.
. .3.4.4 .A Operadora dá cobertura parcial ou total de medicamentos, no âmbito do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.
.Excelência
. .Interpretação:
Estudos demonstram que portadores de doenças crônicas, quando tratados de forma parcial ou incompleta, podem ter a sua condição de saúde agravada, levando a níveis elevados
de utilização dos recursos de assistência à saúde (MILLER, 1997).
A não cobertura de medicamentos ou serviços de suporte pode desestimular o autocuidado e a adesão aos programas. A associação do benefício farmacêutico, com os programas
de gerenciamento de doenças, assegura o cumprimento dos planos terapêuticos e uso adequado dos medicamentos prescritos, potencializando os resultados.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências de disponibilização de medicamentos ou subsídios a beneficiários que participam de Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde
oferecidos pela operadora.
. .3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor
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Interpretação:
As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de saúde da rede credenciada. A hegemonia hoje
dos modelos de pagamento é do modelo Fee For Service. A maioria dos sistemas de saúde lida com uma enorme variedade de metodologias de remuneração: "remuneração baseada em
valor", dentre estes podemos destacar: pagamento por desempenho (pay for performance), remuneração por economias geradas (shared savings), pagamentos por episódio clínico (bundled
payments), método de pagamento per capita (capitation).
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Os critérios para eleição de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de
qualidade em saúde e variam conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora. A remuneração adequada e orientada por valor deve considerar os objetivos e metas
estratégicas estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde (OPAS, 2007).
. .A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A finalidade
do programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua implementação buscar
incentivar ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).