DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
OLIVEIRA, G.S.M. Estratégias de coordenação do cuidado - uma análise do fortalecimento da Atenção Primária à Saúde e seu papel coordenador no município do Rio de Janeiro.
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ZUNIGA, C.G; et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud ambiental. Rev. Saúde Pública, 1994.
. .D I M E N S ÃO 4: EXPERIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
A dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seu beneficiário, e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a percepção dos
beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.
. .4.1 Disponibilização de Informações à Sociedade
. .Interpretação:
Este requisito tem a finalidade de verificar quais são as informações fornecidas pela operadora à sociedade, e se a forma de divulgação é de fácil compreensão.
. .
4.1.1
.A Operadora conta com portal corporativo na internet destinado ao público em geral e, em especial, aos seus beneficiários.
.Essencial
.
Interpretação
O portal corporativo na internet é uma das principais formas de relacionamento da operadora com os beneficiários e o público em geral. A disponibilidade de comunicação com a
operadora via internet é fundamental para uma prestação de serviços satisfatória, pois reduz a necessidade de atendimentos presenciais, além de tornar mais célere o atendimento e
contribuir para uma melhor assistência ao usuário.
. .O portal corporativo deve ser destinado ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, e para os seus prestadores de serviço de saúde, e estar disponível 24 (vinte e quatro)
horas por dia, 7 dias por semana (ANS, 2009).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência do portal corporativo na Internet, organizado de forma didática e com linguagem simples de modo que não acarrete dificuldades de acesso ao usuário.
. .
4.1.2
.A Operadora divulga em seu portal corporativo na internet destinado ao público em geral os planos disponíveis para contratação/adesão por região de
comercialização e sua respectiva rede de atenção à saúde.
.Essencial
.
Interpretação:
A operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo, em sua área destinada ao público em geral ou público elegível, no caso das autogestões, especialmente a seus
beneficiários, a relação de produtos disponíveis para comercialização/adesão e a relação da respectiva rede própria, contratada ou referenciada.
Essas informações devem estar disponíveis ao público em geral, pois é vedado às operadoras condicionar o acesso às informações de sua rede assistencial somente aos seus
beneficiários, com exceção das autogestões.
. .As operadoras deverão manter atualizados em tempo real os dados de sua rede assistencial, sem prejuízo da garantia dos direitos contratuais dos beneficiários.
A consulta da rede assistencial a partir do Portal Corporativo da operadora na Internet deve permitir, de forma combinada e/ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos prestadores
de serviços de saúde. (ANS, 2011)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no portal corporativo da operadora se todas as informações da rede de atenção à saúde estão disponíveis, a saber:
1. nome comercial do produto;
2. Nº de registro na ANS (ou código do Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA);
3. abrangência geográfica;
.
4. segmentação assistencial;
5. tipo de estabelecimento do prestador de serviços de saúde;
6. nome fantasia do estabelecimento, razão social e CNPJ (para pessoa jurídica) ou nome do profissional, com o número do respectivo Conselho Profissional;
7. especialidades ou serviços contratados, de acordo com o contrato firmado junto à operadora;
8. endereço completo (logradouro, número, bairro, UF, município, CEP);
. .9. outras formas de contato (ddd e telefone, portal na Internet, caso exista).
. .
4.1.3
.A Operadora disponibiliza informações sobre: carência, doença ou lesão preexistente, cobertura assistencial, reajustes, mecanismos financeiros de regulação,
características de planos coletivos e individuais, de forma clara e amigável ao cidadão no portal corporativo na internet
.Essencial
.
Interpretação:
Este item trata da transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, com o objetivo de equilibrar a relação contratual firmada entre a operadora e os beneficiários,
os quais se encontram em condição de hipossuficiência.
.
Além das informações de divulgação obrigatória já estabelecidas pelos normativos da ANS, tais como: Carta de orientação ao consumidor; a Declaração Pessoal de Saúde; Guia de
Contratação de Plano de Saúde, a operadora deve disponibilizar em seu portal corporativo as informações necessárias para esclarecer todas as dúvidas do cidadão, de maneira que este
tenha segurança no momento da contratação de um plano de saúde, em especial as dúvidas referentes: aos prazos de carência (por tipo de produto - coletivo por adesão, empresarial
ou individual); à cobertura parcial temporária (em função de doença ou lesão preexistente); à cobertura de acordo com a segmentação assistencial do plano, atendendo ao Rol de
Procedimentos vigente e esclarecimentos sobre exclusão de coberturas; aos reajustes por tipo de plano (coletivo ou individual); e aos mecanismos financeiros de regulação (franquia e/ou
coparticipação) adotados.
. .Todas as informações deverão ser disponibilizadas de maneira clara e adequada, em linguagem acessível ao cidadão. O formato para facilitar o entendimento poderá ser: Cartilha, Manual,
FAQ, dentre outros.
(ANS, 2009a); (ANS, 2015a).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no portal corporativo da operadora se há orientação sobre as características para contratação de planos de saúde, e aspectos a serem observados na contratação ou ingresso
em um plano, conforme os exemplos citados na interpretação do item.
Verificar se as informações são fornecidas em linguagem de fácil compreensão, especialmente as que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação.
. .
4.1.4
.A Operadora divulga o resultado do IDSS geral e de cada uma das dimensões, explicita ao público o que significa o Programa e disponibiliza o link do site da ANS
em seu portal institucional na internet destinado ao público em geral.
.Essencial
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