DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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As operadoras devem possuir um órgão de ouvidoria, ou, no caso de operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, de um representante institucional para
exercício das atribuições de ouvidor.
É imprescindível a apuração quanto à garantia de acesso da Ouvidoria/Ouvidor às informações necessárias para a elaboração de resposta independente e adequada às demandas
recebidas e quanto à real disponibilidade e acessibilidade do canal ao beneficiário.
. .A Ouvidoria não substitui qualquer outra unidade de atendimento, mesmo aquelas constituídas para responder os órgãos de defesa do consumidor ou a ANS.
(ABRAREC, 2015; ANS, 2013; ANS, 2016c).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Avaliar a existência de atendimento de ouvidoria via formulário eletrônico, e-mail corporativo, contato telefônico, com ou sem 0800, correspondência escrita e/ou atendimento
presencial, dentre outros, com geração de protocolo de atendimento quando couber.
. .Outros itens relevantes são: a existência de relatórios de acompanhamento da análise, tratativa, encaminhamento e resposta às demandas e manifestações e dos tempos destas etapas,
da evolução das manifestações, resolutividade, das áreas demandadas, etc.; facilidades de acesso, como sinalização adequada quando o atendimento for presencial ou identificação simples
e legível em materiais impressos e eletrônicos; dentre outros.
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4.2.3
.A Operadora possui serviço de atendimento ao beneficiário via telefone disponível 24 horas e 7 dias por semana.
.Complementar
. .Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço, este item visa determinar se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas ou pelo menos analisadas, tratadas e encaminhadas para
resolução a qualquer momento que entre em contato com a operadora por meio do canal telefônico (BRASIL, 1990).
O acesso ao atendimento 24 horas e 7 dias por semana busca favorecer a relação entre operadora e benficiários, bem como a resolução das demandas de forma célere e
efetiva.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a operadora fornece protocolo para todos os atendimentos; soluciona os problemas do usuário ou direciona a ligação para o setor competente sem que haja necessidade
de múltiplos contatos com a operadora.
Verificar se a operadora possui sistema de informação facilmente acessado por seus colaboradores da área de atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos itens
contratuais dos beneficiários (ex.: carência, coparticipação, franquia e outros mecanismos de regulação), bem como dos canais adequados para recebimento de sugestões e
reclamações.
. . Para verificação de conformidade do item sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente potencial ou cliente oculto.
Pode ser confirmada, ainda, a existência de registro contratual entre a operadora com a empresa de telefonia para verificar se a condição de atendimento 24h foi estipulada no
contrato e está implementada.
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4.2.4
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A Operadora possui programas de retenção de beneficiários.
.Complementar
. .Interpretação:
Para manutenção dos beneficiários, a operadora deve avaliar o nível de concorrência e traçar estratégias para melhor atender às necessidades dos beneficiários. A satisfação do
beneficiário e a avaliação de custo-benefício estão diretamente relacionadas à preservação das carteiras.
. .Portanto, a operadora deve adotar estratégias para prevenir a perda de beneficiários em suas carteiras. As organizações que: agregam benefícios; induzem melhores resultados em saúde;
oferecem preços competitivos; e fornecem informações confiáveis, rápidas e de forma cortês aos seus clientes alcançam um aumento da percepção do valor agregado do plano de saúde
e conduzem a uma maior satisfação dos beneficiários.
A manutenção de beneficiários pode ser mais lucrativa no longo prazo do que a conquista de novos clientes. Por isso, é importante que a operadora identifique possíveis pontos
de insatisfação e necessidades de melhoria capazes de evitar a evasão dos beneficiários.
. .No caso das autogestões, embora não haja competição direta, a autogestão poderá envidar esforços para reter seu beneficiário.
(ZEITHAML, 2014; PIVA et al., 2007 e NASCIMENTO et al., 2010).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Para análise de conformidade do item pode ser verificado se existe na operadora:
Mapeamento das reclamações e dos motivos de cancelamento dos contratos, demora nas informações solicitadas; avaliação do serviço recebido (satisfatório, inaceitável, ideal).
Guia de procedimentos para evitar o abandono, focando na qualidade da atenção e no atendimento.
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Documentos que demonstrem a participação de gestores e/ou demais colaboradores em treinamentos visando à retenção de beneficiários, programa de combate à evasão dos
beneficiários, devidamente documentado e alinhado com o Documento de Planejamento Estratégico da Operadora.
Monitoramento das etapas de relacionamento com os beneficiários (matriz SWOT do relacionamento com o beneficiário).
Estratégia de antecipação das necessidades dos beneficiários (marketing de relacionamento).
. . Estratégias de reorientação da percepção da qualidade dos serviços prestados a partir da utilização para a melhoria das condições de saúde dos beneficiários, por exemplo, promoção
de estilos de vida saudáveis entre os beneficiários.
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4.2.5
.A Operadora implementa um Plano de Ação baseado nos pontos críticos, nas avaliações das demandas recebidas em todos os canais de comunicação, com vistas
à melhoria da qualidade do atendimento.
.Excelência
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Interpretação:
Nesse item deve ser verificado se a operadora acompanha a satisfação dos seus beneficiários, avalia o atendimento prestado pelos seus agentes, procura identificar falhas, disfunções
e deficiências no atendimento prestado, analisa suas causas e atua na solução dos pontos críticos encontrados (RODRIGUES et al., 2016).
A qualidade do atendimento é ponto decisivo para a satisfação do beneficiário. A operadora deve monitorar e possuir metas para os índices e métricas de seus canais de
atendimento, desenvolvendo plano de ação no caso de não atingimento das metas.
. .Para o canal de atendimento telefônico, por exemplo, existem diversos indicadores capazes de medir a qualidade do atendimento. Um indicador de atendimento precisa mensurar um
fator de grande impacto na satisfação do beneficiário, como a agilidade, assertividade de solução e empatia.
Diante de cada indicador, é fundamental buscar entender seus resultados e avaliar a forma como cada valor pode orientar melhorias nas práticas de atendimento.
Este item tem o objetivo de verificar se a operadora avalia os indicadores da central telefônica, estipulando metas a serem alcançadas (TECPLAN, 2014).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Para verificação de conformidade deste item o plano de ação deverá estar devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implantação das ações corretivas identificadas
como necessárias e estar alinhado aos objetivos estratégicos da operadora.
Deve haver evidências de acompanhamento da execução do plano, monitoramento da melhoria da qualidade do atendimento por meio de indicadores e comparação dos resultados
obtidos com os definidos nas metas.
. .Pode ser verificado se a operadora possui e analisa relatórios de monitoramento de indicadores de atendimento (por exemplo, a taxa de abandono e o tempo médio de espera do canal
telefônico e documentos contendo avaliações dos horários de pico na central telefônica), comprovantes de treinamento dos colaboradores cujas práticas influenciam os principais
indicadores, histórico comparativo de índices já analisados, e procedimento documentado para definição das metas a serem atingidas.
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4.2.6
.A Operadora oferece serviço de atendimento gratuito via telefone disponível para chamadas de longa distância nacional ao beneficiário 24h por dia e 7 dias por semana.
.Excelência
. .Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço de atendimento telefônico com custos para o beneficiário (item 4.2.3), este item aponta para a existência de canal de atendimento telefônico sem custos,
no qual ele tem suas demandas atendidas a qualquer momento (vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana) que entre em contato com a operadora de qualquer localidade do país.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência de registro contratual entre a operadora e a empresa de telefonia para verificação da disponibilidade de atendimento ininterrupto e gratuito.
Para verificação da gratuidade da ligação, sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente oculto.
. .4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações ( P R OAT I V O )
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Este requisito se refere às ações realizadas em prol do beneficiário, por iniciativa da operadora.
As práticas de marketing de relacionamento indicam que a satisfação do beneficiário está ligada à qualidade dos serviços, à sua percepção de seus próprios resultados em saúde e à satisfação
global com a operadora e seus prestadores de serviço. As empresas com esta visão estratégica estabelecem vantagens competitivas, oferecendo serviços diferenciados ao cliente, com valor agregado,
inovadores (de ponta) e geradores de receita.
. .As novas tecnologias da informação vêm moldando as atuações das instituições para a implementação de estratégias para o envolvimento (criação de laços fortes) com os
consumidores/beneficiários, pois estes passaram a ter um papel ativo na criação de valor e significado da marca. Os serviços que estas novas tecnologias possibilitaram incluem desde canal para
resposta a perguntas, pedidos e reclamações a serviços financeiros envolvendo mensalidades, chats e serviços impessoais como programas-robô, páginas de perguntas mais frequentes (FAQs),
sistema para marcação de exames e consultas, etc.
Para um adequado fornecimento destes serviços é necessário que a operadora ofereça treinamento, compensação e apoio a seus colaboradores, para a geração de serviços de qualidade.
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4.3.1
.A Operadora disponibiliza no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) o percentual do último reajuste apurado.
.Essencial
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Interpretação:
As operadoras devem possuir em seus portais na internet, espaço com acesso restrito ao beneficiário, titular ou dependente, para acesso aos dados do seu plano com vistas a promover a
transparência de todo o processo que gera despesa assistencial e informar as características do plano contratado.
A ampliação das funcionalidades no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), com a disponibilização de informações adicionais, possibilita que o usuário resolva
suas demandas com maior agilidade e autonomia.
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O componente cadastral do PIN-SS compreende a relação mínima de dados do beneficiário, do plano contratado e da operadora, como nome, data de nascimento, data de contratação do
plano, prazo máximo previsto para carência, regras para a aplicação da coparticipação e franquia, dentre outros, quando couber.
O componente de utilização dos serviços do PIN-SS deve apresentar histórico de todos os procedimentos (consultas, exames, terapias e internações) realizados pelo beneficiário na rede
própria, contratada ou referenciada, ou fora de rede (quando houver cobertura para reembolso), com data de realização e valor correspondente, bem como os demonstrativos de coparticipação.
(ANS, 2015a)
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A eventual inclusão de serviços operacionais abrangeria questões financeiras e administrativas, tais como: emissão de boleto, recepção de boleto via e-mail, alteração da forma de
pagamento (via boleto bancário, cartão de crédito, débito automático), alteração da data de vencimento, alterações cadastrais, troca de plano (produto), cancelamento do contrato, etc. (BRASIL,
2004).
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O percentual do último reajuste apurado, já aplicado ou ainda a ser aplicado a depender do aniversário do plano/contrato, e sua motivação (reajuste anual ou por faixa-etária) devem ser
disponibilizados para que o beneficiário possa compreender e acompanhar a evolução de preços de seu plano de saúde, e verificar se as cláusulas de reajuste estão sendo aplicadas de acordo com
o estabelecido contratualmente.
Essa divulgação deve ser realizada para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido: Coletivo empresarial, por adesão e individual.
. .A regulamentação vigente estabelece que, no caso de planos coletivos, após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o extrato
pormenorizado para a operadora.
Assim, a disponibilização prévia, proativamente, da informação pela operadora, sem a necessidade de solicitação pelo beneficiário, é uma boa prática pois favorece o consumo consciente, a
redução da assimetria de informação e tende a incrementar a capacidade de negociação e a competição, o que é benéfico para o setor, inclusive para planos individuais. Além disso, nos casos em
que o beneficiário não arca com os custos, ter conhecimento do reajuste pode aumentar a sua participação no uso consciente do plano.