DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025052300227
227
Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .2. nível mínimo de operação e prazo máximo de retorno ao funcionamento normal;
3. procedimentos de comunicação com as partes interessadas (internos e externos); e
4. testes periódicos do plano com a devida documentação e plano de ação no caso de falha em algum item.
. .
1.6.8
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza análise qualitativa e quantitativa dos riscos e estabelece as alternativas para o tratamento dos riscos.
.
Excelência
.
Interpretação:
A análise de riscos, quer qualitativa ou quantitativa, visa determinar o efeito potencial do risco em uma determinada operadora. Alternativas para o tratamento dos riscos deverão
ser definidas alinhadas à estratégia da operadora e às diretrizes estabelecidas na Gestão de Riscos Corporativos.
Análise de Riscos e Tratamento: A avaliação e análise do risco é o primeiro passo a ser seguido para a definição do tratamento que será dado a determinado risco identificado. A
avaliação deve contemplar no mínimo as seguintes etapas:
.
(1) determinação do potencial efeito do risco, que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco, ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto (incluindo
impacto financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização dos Riscos a
serem tratados - além da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como segurança, aspectos
reputacionais e vulnerabilidade da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após uma análise custo-
benefício, por exemplo.
.
Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas
de avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado
a cada um dos riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X média
probabilidade de ocorrência.
.
No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período
(associado à probabilidade de ocorrência e seu impacto).
No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos
vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma
recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
. .(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados.
Importante salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.
. .
1.6.9
.A Operadora exclusivamente odontológica efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da instituição.
.
Excelência
.
Interpretação:
Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e
ameaças devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora.
Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar
potenciais vulnerabilidades da operadora.
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados
à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação
se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora.
O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas. Como
resultado da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .
1.6.10
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua exposição a eventos de risco raros e de
alta severidade.
.
Excelência
.
Interpretação:
A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é tentar
prever o futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo.
.
Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo montante de perdas envolvem altos valores monetários podem
comprometer a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta
severidade auxilia a operadora a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico da
operadora.
Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos raros
e de alta severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis.
.
Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa
o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência,
os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da
distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal).
. .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados
à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação
se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.
(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado
de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise
de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.
. .1.7 Sustentabilidade da Operadora
.
Interpretação:
Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e contemplando
a finitude de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras exclusivamente odontológicas, a avaliação deste requisito é mais focada na
sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam a manutenção
do capital financeiro, o crescimento econômico constante e seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora.
. .Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico.
. .
1.7.1
.A Operadora exclusivamente odontológica elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando
necessário.
.
Essencial
.
Interpretação:
A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e apresentar
uma análise dos resultados apurados.
.
Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além
da rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando
aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência do relatório de rentabilidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de
evidência deste item.
. .
1.7.2
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza avaliação de sinistralidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando
necessário.
.
Essencial
.
Interpretação:
A sinistralidade é obtida pela relação
entre os custos arcados com os eventos assistenciais e as receitas
recebidas pela operadora (Sinistralidade = Despesas
Assistenciais/Contraprestações Efetivas). A avaliação da sinistralidade indica se os custos para manutenção de um determinado plano extrapola a sua receita e permite que a operadora adote
ações para reduzir a sinistralidade como, por exemplo, ações por meio da gestão do cuidado e atenção em saúde.
.
Para um melhor diagnóstico da sinistralidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, a avaliação deve considerar, além
da sinistralidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando
aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede, (4) Por produtos ou grupo de produtos (semelhantes) registrados na ANS e dos principais contratos coletivos por faturamento e
número de beneficiários.
A avaliação da sinistralidade deve considerar ainda a averiguação dos contratos que gerem prejuízos à operadora por mais de um período de renovação e/ou aqueles que
sistematicamente apresentem uma variação de suas despesas assistenciais per capita superior à média de sua carteira.
. .Considera-se ainda que a operadora deverá ter relatório e um quadro da evolução da sinistralidade, da frequência de utilização e do custo dos serviços por itens assistenciais, incluindo
a rede indireta, verificando ainda o custo-benefício de suas operações por tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (EIOPA, 2014)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada de sinistralidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados nesta
avaliação, conforme detalhado na interpretação deste item.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.