DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .A partir dos resultados apurados, a operadora deverá estabelecer plano de ação devidamente documentado, com designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e com metas e
prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias - quando couber.
.
Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
Verificar a existência de evidências relativas ao monitoramento e avaliação dos indicadores de que trata o presente item de verificação, tais como sistema, planilhas, relatórios (regulares) de
monitoramento dos indicadores; bem como de plano de ação documentado, decorrente do monitoramento realizado, de acordo com o previsto na "Interpretação" do presente item de
verificação.
.
Obs.:
As
fichas
dos
indicadores
do
Painel
de
Indicadores
de
Glosa
estão
disponíveis
em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2018_catec/indicadores_do_painel_de_glosa.pdf
. .
2.2.6
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os
atendimentos às demandas.
.
Excelência
.
Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora exclusivamente odontológica e o prestador de serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a necessidade
de múltiplos contatos.
.
O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do tudo-
nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração do
conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
.
O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de
cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos
celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio
inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015; 2015a); (CNJ, 2015; 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços odontológicos.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
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. RN nº 501, de 30 de março de 2022. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde
dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde; revoga a Resolução Normativa - RN nº 305, de 09 de outubro de 2012 e nº 341, de 27 de novembro de 2013. Rio de Janeiro: ANS,
2022. Disponível em:<https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2MQ==>;
. Resolução Normativa nº 567, de 16 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Disponível em:
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. Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência
à Saúde e revoga as Resoluções Normativas nº440, de 13 de dezembro de 2018, nº 450, de 06 de março de 2020, e nº 463, de 23 de novembro de 2020. Disponível em:
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. Resolução Normativa nº 510, de 30 de março de
2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405,
de
09
de
maio
de
2016
e
nº
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de
23
de
março
de
2017,
e
dá
outras
providências.
Disponível
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. Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014. Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação dada
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. Lei nº 13.140, de 26 de junho de 2015. Dispõe sobre a mediação entre particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos no âmbito da
administração pública; altera a Lei nº 9.469, de 10 de julho de 1997, e o Decreto nº 70.235, de 6 de março de 1972; e revoga o § 2º do art. 6º da Lei nº 9.469, de 10 de julho de 1997. Brasília,
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