DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
Confidencialidade: Propriedade de que a informação não esteja disponível ou
revelada à pessoa física, sistema, órgão ou entidade não autorizada e credenciada. É a
garantia do resguardo das informações dadas pessoalmente em confiança e proteção
contra a sua revelação não autorizada.
Confidencialidade dos Dados Clínicos: Todas as informações relativas ao
doente - situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados pessoais - devem
ser mantidas em condições que assegurem o acesso unicamente às pessoas autorizadas.
A proteção das informações de saúde do paciente no Brasil tem base legal. A
Constituição brasileira de 1988, ao tratar dos Direitos e Garantias Fundamentais, em seu
capítulo I, artigo 5º, alínea X, garante que - "são invioláveis a intimidade, a vida privada,
a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material
ou moral decorrente de sua violação". A confidencialidade dos dados clínicos também
está regulamentada na "Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde", publicada pelo
Ministério da Saúde e pelo Conselho Nacional de Saúde, em 2013. Essa Carta, em seu
artigo 4º, alínea III, estipula que deve ser assegurado aos usuários dos serviços de saúde:
a) à integridade física; b) a privacidade e o conforto; c) a individualidade; d) os seus
valores éticos, culturais e religiosos; e) a confidencialidade de toda e qualquer informação
pessoal.
Conflito de Interesses: Conjunto de circunstâncias em que se observa a
probabilidade de que decisões ou quaisquer ações profissionais sejam influenciadas
indevidamente por um interesse secundário, alheio ao interesse da organização.
Conselho de Administração: Colegiado formado por membros eleitos ou
designados, que tem como função básica supervisionar as atividades de uma organização
e manter, na tomada de decisões, o direcionamento estratégico dos negócios, de acordo
com os principais interesses da organização, protegendo seu patrimônio e maximizando
o retorno sobre seus investimentos, assegurando a execução do plano de continuidade
dos negócios, sendo também responsável pela aplicação de boas práticas da governança
corporativa.
Conselho Fiscal: Colegiado criado pelos participantes de uma associação ou
sociedade
empresária,
com a
função
de
fiscalizar
as ações
praticadas
pelos
administradores e opinar sobre as contas da companhia. Garante o exercício do direito
dos "proprietários" de fiscalizar a gestão dos negócios, os resultados apresentados pela
administração e as variações patrimoniais da operadora. Trata-se de um órgão que
informa, opina, sugere e denúncia, não exercendo, porém, a administração ativa da
companhia.
Consultoria: Prestação de serviço por profissional qualificado e conhecedor do
tema, que contempla o diagnóstico, aconselhamento, a preparação ou produção de
manuais ou procedimentos e orientação com o propósito de levantar as necessidades,
identificar soluções e recomendar ações sem, no entanto, ocorrer um envolvimento na
execução.
Controle da Qualidade dos Dados: Avaliação da precisão, fidedignidade,
integridade, segurança, atualização e consistência das informações disponíveis em uma
base de dados.
Controles Internos: Processo conduzido
pela estrutura de governança,
administração e outros profissionais da entidade, desenvolvido para proporcionar
segurança razoável com respeito à realização dos objetivos relacionados a operações,
divulgação e conformidade. Os Controles Internos visam desenvolver uma barreira de
proteção para que as atividades operacionais e tomadas de decisões sejam realizadas em
um ambiente seguro cujas interferências e riscos sejam rapidamente identificados e
tratados.
Cooperativa Médica: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se
constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº
5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera
planos de assistência à saúde.
Cooperativa Odontológica: Modalidade na qual é classificada uma operadora
que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei
nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por cirurgiões-dentistas, e que
comercializa ou opera planos exclusivamente odontológicos.
Coparticipação:
Mecanismo de
regulação
financeira
que consiste
na
participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora,
em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de
plano coletivo, após a realização de procedimento.
Corrupção: Uso inadequado de qualquer tipo de influência, principalmente por
poder ou autoridade, buscando obter para si ou um terceiro algum tipo de vantagem
indevida.
Criptografia: Técnica utilizada para permitir a transmissão de informações no
meio digital de maneira segura, através da qual a informação é transformada da sua
forma original para outra ilegível, de modo que possa ser conhecida apenas por seu
destinatário.
Critérios Quantitativos: Critérios objetivos, lógicos e racionais, geralmente
usados quando se necessita de dados numéricos sobre processos ou fenômenos que
serão controlados.
Cuidados Paliativos: São abordagens que promovem a qualidade de vida de
pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da
vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, incluindo a identificação precoce,
avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e
espiritual.
Cuidados Primários de Saúde: Cuidados por médico generalista ou outros
profissionais, como enfermeiro, dentista e pessoal técnico, auxiliar e elementar. Este nível
de assistência serve como ponto de entrada, primeiro contato, triagem e referência para
os demais níveis do sistema de saúde. Deve prover uma gama de serviços básicos
indispensáveis à preservação e à recuperação da saúde.
Cultura de Riscos: Diz respeito ao ambiente organizacional, gerado pela
disseminação da gestão de riscos como parte integrante dos processos de trabalho e das
tomadas de decisão em todos os níveis, sendo estabelecida pelo discurso e pelo
comportamento do Conselho de Administração e da Alta Diretoria, alinhado pelo apetite
a riscos estabelecido, e acompanhada por toda a organização.
D
Dados Sensíveis: São dados pessoais referentes à origem racial ou ética,
convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter
religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético
ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural. Essas informações são protegidas
e deverão ser tratadas conforme o estabelecido na Lei Geral de Proteção de Dados.
Demonstração Financeira: Representação quantitativa e qualitativa estruturada
da posição patrimonial e financeira de uma organização em determinada data e das
transações realizadas, com o objetivo de fornecer informações sobre o resultado e o
fluxo financeiro da organização, que são úteis para uma ampla variedade de usuários na
tomada de decisões. Também conhecida como Demonstração contábil. Um conjunto
completo das demonstrações financeiras inclui os seguintes componentes: balanço
patrimonial;
demonstração do
resultado; demonstração
dos
lucros ou
prejuízos
acumulados; demonstração das mutações do patrimônio líquido; demonstração dos fluxos
de caixa; demonstração do valor adicionado; relatório circunstanciado relativo às
deficiências ou ineficácias dos controles internos; notas explicativas, incluindo a descrição
das práticas contábeis; relatório da administração.
Densidade Tecnológica: Refere-se à sofisticação da tecnologia empregada nos
serviços e equipamentos utilizados. Quanto maior a densidade tecnológica, mais
sofisticada e mais atual ela é, e está diretamente relacionada a um alto custo unitário.
Por outro lado, quanto menor a densidade tecnológica, menos sofisticada é a tecnologia,
e apresenta um baixo custo unitário. É importante ressaltar que a densidade tecnológica
não se relaciona de maneira direta com a complexidade do serviço.
Diagrama de Causa e Efeito: Ferramenta utilizada para identificar as relações
entre causas e efeitos na busca da resolução dos problemas. Apresenta a forma de
espinha de peixe e classifica em 6 tipos diferentes as causas principais que afetam os
processos (Método, Máquina, Medida, Meio Ambiente, Mão-de-Obra, Material). Também
pode ser chamado de Diagrama de Ishikawa, 6M's ou Espinha de Peixe.
Diagrama de Pareto: Gráfico de colunas que ordena as frequências das
ocorrências, da maior para a menor, permitindo uma fácil visualização e identificação das
causas ou problemas mais importantes. Aplica o princípio de Pareto, o qual afirma que
aproximadamente 80% dos efeitos vêm de 20% das causas.
Diretrizes Clínicas: Documentos científicos elaborados com o objetivo de
definir condutas consideradas mais adequadas para diagnóstico, tratamento e prevenção,
através da integração da evidência científica com a experiência clínica e melhorar a
qualidade dos cuidados à saúde dos pacientes.
Diversidade: Trata-se da capacidade de interação com o diferente em prol de
resultados produtivos. O conceito de diversidade nas organizações não está representado
apenas na inclusão de pessoas com algum tipo de deficiência física, mas também de
diferentes raças, crenças, orientações sexuais, idades, gêneros, regiões e culturas.
Diversificação de Investimentos: Técnica de diluição de risco e maximização de
ganhos. Consiste em destinar recursos em diferentes aplicações financeiras, de modo que
o desempenho negativo de uma não signifique perdas definitivas ao investidor.
Documento Técnico: Documento que
descreve metodologia utilizada,
cronograma e população-alvo. Pode ser registrado em papel ou em meio eletrônico, de
modo que possa servir para consulta, estudo ou validação técnica. Deve apresentar
informações redigidas de forma estruturada, possuindo representação que permita claro
entendimento e visualização objetiva. Deve ser mantido atualizado e permitir
rastreabilidade total para que seja possível localizar e resgatar informações.
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde:
Conjunto de dados cadastrais e econômico-financeiros enviado trimestralmente pelas
operadoras à ANS.
Documento 
Técnico
para 
Realização 
da
Pesquisa 
de
Satisfação 
de
Beneficiários: Documento que estabelece os requisitos mínimos e as diretrizes para a
realização da pesquisa de satisfação de beneficiários pelas operadoras de planos privados
de assistência à saúde, prevista no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar.
E
Educação Continuada: Conceito de aprendizagem que consiste na ideia da
constante qualificação do indivíduo, seja no âmbito acadêmico, profissional ou pessoal.
Pode ter diferentes formatos, como, por exemplo, workshops, seminários, cursos online,
à distância, de curto prazo, entre outros.
Efetividade: Capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os
objetivos da organização, do projeto ou de ação específica, otimizando recursos e de
forma social e ambientalmente correta, considerando não só a ação produtiva específica
em questão ou sistema produtivo, mas todo o contexto em que o processo ou produto
estão desenvolvidos.
Efetividade em Saúde: Capacidade de uma intervenção em saúde em produzir
os efeitos benéficos esperados ou mais efeitos benéficos do que danos sob circunstâncias
e condições reais de uso.
Eficiência: Refere-se à análise da relação entre custos e consequências,
podendo ser medida ou sob condições próximas do ideal ou na prática diária. Relação
entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade.
Eficiência em Saúde: Refere-se à razão entre os recursos necessários e os
desfechos, que, para intervenções em saúde, podem ser medidos, por exemplo, por anos
de vida ajustados pela qualidade. Assim, uma ação ou procedimento em saúde que
produz mais QALYs do que outro para os mesmos recursos é comparativamente mais
eficiente. Para a análise da eficiência de sistemas nacionais de saúde podem-se usar,
como entrada, o gasto per capita em saúde e, como desfechos, a esperança de vida ao
nascer e o índice de sobrevivência infantil. A eficiência assim medida é a eficiência
técnica, que pode ser avaliada pelos estudos de minimização de custos, custo-efetividade
e custo-utilidade. Já a eficiência alocativa leva em conta outras necessidades sociais, além
da saúde; dessa forma, outros objetivos concorrentes devem ser pesados e, então,
relacionados aos custos. A eficiência alocativa é tipicamente avaliada pelos estudos de
custo-benefício.
Entidade Acreditadora do Programa de Acreditação de Operadoras: Pessoa
jurídica com representação no Brasil, com competências reconhecidas pela Coordenação
Geral de Acreditação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia e
homologada pela ANS para atuar no âmbito do Programa de Acreditação de Operadoras
de Planos Privados de Assistência à Saúde.
Escalabilidade: Na avaliação da infraestrutura de tecnologia da informação,
escalabilidade é uma característica desejável em todo o sistema, em uma rede ou em um
processo, que indica sua capacidade de manipular uma porção crescente de trabalho de
forma uniforme, estar preparado para crescer, ou suportar um aumento de carga sem
piora do desempenho.
Estatuto: 
Regulamento 
ou 
conjunto 
de 
regras 
de 
organização 
e
funcionamento, acordado pelos sócios ou fundadores, de uma pessoa jurídica. As suas
funções básicas, entre outras, são as seguintes: Regular o funcionamento da entidade
frente a terceiros (por exemplo, normas para a tomada de decisões, representantes,
etc.); e regular os direitos e obrigações dos membros e das relações entre eles.
Estrutura de Gestão de Riscos: Conjunto de componentes que fornecem os
fundamentos
e os
arranjos organizacionais
para
a concepção,
implementação,
monitoramento, análise crítica e melhoria contínua da gestão de riscos através de toda
a organização.
Eventos Adversos: Qualquer ocorrência desfavorável que pode ocorrer durante
ou após o uso de um medicamento ou outra intervenção em saúde, mas que não possui,
necessariamente, relação causal com o uso desse medicamento ou intervenção.
Eventos Assistenciais: Ações de saúde ofertadas pela operadora de saúde que
incluem as coberturas contratadas e a cobertura assistencial prevista no Rol de produtos
da ANS. Conforme definido no Plano de Contas Padrão da ANS, os Eventos Assistenciais
correspondem às despesas incorridas com o beneficiário do plano comercializado ou
disponibilizado pela operadora, correspondentes a cobertura de riscos relativos a custos
assistenciais, hospitalares e odontológicos, bem como todas as despesas incorridas com
beneficiários de outras operadoras suportadas diretamente pela operadora em função de
operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos
beneficiários.
Evento de Risco Raro e de Alta Severidade: Aquele que ocorre fora da
experiência cotidiana de uma organização e, como tal, é frequentemente retratado como
único, sem precedentes ou sem classificação.
Caso venha ocorrer, trará perdas
significativas à organização. Pode ser de origem interna ou externa.
F
Fatores de Risco: Condições que predispõem uma pessoa a maior risco de
desenvolver uma doença. Podem ser genéticas, comportamentais, sociais, culturais ou
ambientais. Os fatores de risco podem ser classificados em não modificáveis e
comportamentais.
Fator de Qualidade: A Lei n.º 13.003/2014, que alterou o artigo 17º da Lei n.º
9656/1998, estabeleceu o Fator de Qualidade, que se refere ao índice aplicado ao
reajuste dos contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. O
Fator de Qualidade deverá ser aplicado ao índice de reajuste utilizado pela ANS - Índice
Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, nas seguintes situações: quando há previsão
de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste, e quando não há
acordo após a negociação nos primeiros noventa dias do ano.
Fee For Service: Ou Pagamento por Procedimento. Modelo de remuneração
no qual os prestadores de cuidados de saúde são pagos por cada serviço realizado.
Franquia: Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento
de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos
de reembolso ao beneficiário do plano privado de assistência à saúde ou nos casos de
pagamento à rede credenciada ou referenciada.
Fraude: Ato ilícito ou de má-fé que visa à obtenção de vantagens indevidas ou
majoradas, para si ou para terceiros, geralmente através de omissões, inverdades, abuso
de poder, quebra de confiança, burla de regras, dentre outros.
Fraude Externa: Ação que acarreta benefício próprio e/ou prejuízo para a
organização, cometida exclusivamente por agentes externos, sem envolvimento de
colaboradores ou relacionados da instituição, ou seja, praticado por um terceiro.
Fraude Interna: Ação ou omissão que possa acarretar benefício próprio e/ou
prejuízo para a organização, com participação de colaboradores ou relacionados da
instituição.
G
Gestão de Riscos Corporativos: Atividades coordenadas para identificar,
avaliar, mensurar, tratar e monitorar os riscos de uma organização, tendo por base a
adequada compreensão dos tipos de risco, de suas características e interdependências,