DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
Apetite a Riscos: Refere-se a quanto de risco uma organização está disposta
a correr para alcançar seus objetivos estratégicos. Se valores financeiros são seu critério
de risco, a faixa de valores que você está disposto a perder em busca de um objetivo
reflete o seu apetite ao risco.
Árvore de Decisão: É um mapa dos possíveis resultados de uma série de
escolhas relacionadas, permitindo que um indivíduo ou organização compare possíveis
ações com base em seus custos, probabilidades e benefícios. Pode ser usada tanto para
conduzir diálogos informais quanto para mapear um algoritmo, que leve à melhor
escolha, matematicamente
determinada. Essencialmente, árvores de
decisões são
diagramas que permitem representar e avaliar problemas que envolvem decisões
sequenciais, colocando em destaque os riscos e os resultados financeiros identificados
nos diversos cursos de ação. Para a sua representação gráfica são geralmente usadas
linhas para identificar a decisão e nós para identificar as questões sobre as quais se deve
decidir. Cada um dos ramos formado por linhas e nós termina numa espécie de folha,
que identifica a consequência mais provável da sequência de decisões tomadas.
Assimetria de
Informação: Assimetria
de Informação
é um
fenômeno
econômico que ocorre quando, em uma negociação, uma parte tem mais e/ou melhor
informação do que a outra, e com isso obtém vantagem na relação, sendo considerada
uma falha de mercado. A noção de falha de mercado integra a reflexão de economistas
sobre a concorrência perfeita e se refere a situações nas quais a eficiência econômica
não pode ser atingida em função das imperfeições dos mecanismos do mercado. Na área
da saúde, a assimetria de informações existente entre quem demanda o serviço e quem
oferece implica dois problemas de ineficiências no mercado de saúde suplementar. O
primeiro refere-se a uma estratificação dos beneficiários, segundo a percepção do risco,
o que implica seleção adversa. Assim, os que sabem que têm baixo risco tenderiam a não
procurar cobertura plena e vice-versa. A segunda fonte geradora de ineficiências é o
incremento da exposição aos riscos e o uso excessivo de serviços de saúde, cobertos
pelos seguros, quando não é o beneficiário quem paga diretamente pelo serviço, por
existir um terceiro pagador - as operadoras privadas - o que leva ao risco moral.
Assistência Farmacêutica: Conjunto de ações
voltadas à promoção e
manutenção da saúde, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao seu
uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e
insumos, bem como a seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação,
garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua
utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da
qualidade de vida da população beneficiária.
Atenção Domiciliar: Forma de atenção à saúde oferecida na moradia do
paciente e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção,
cuidados paliativos e tratamento de doenças e reabilitação.
Atenção Básica em Saúde: Ver Atenção Primária à Saúde.
Atenção Primária à Saúde: A Atenção Primária à Saúde é conhecida como a
"porta de entrada" dos usuários nos sistemas de saúde, ou seja, é o atendimento inicial
ofertado aos usuários do sistema de saúde. Seu objetivo é orientar sobre a prevenção de
doenças, solucionar os possíveis casos de agravos e direcionar os mais graves para níveis
de atendimento superiores em complexidade. A atenção primária funciona, portanto,
como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais
simples aos mais complexos.
Ativos Garantidores das Provisões Técnicas: Bens imóveis, ações, títulos e
valores mobiliários de titularidade da operadora ou do mantenedor da entidade de
autogestão ou de seu controlador, direto ou indireto, ou de pessoa jurídica controlada
direta ou indiretamente pela própria operadora ou pelo controlador, direto ou indireto,
da operadora, que lastreiam as provisões técnicas.
Ato Constitutivo: É o ato de concepção de uma sociedade empresária, onde
os seus sócios celebram o contrato da sociedade. Cabe destacar que a sociedade
empresária realmente nasce apenas quando o Ato Constitutivo é devidamente
registrado.
Ato Ilícito: Ato praticado culposamente em desacordo com a norma jurídica,
destinada a proteger interesses alheios; é o que viola direito subjetivo individual,
causando prejuízo a outrem, criando o dever de reparar tal lesão.
Atributos de Qualificação: Atributos do prestador de serviço reconhecidos por
serem associados à melhoria da qualidade na atenção à saúde. Estão previstos em
normativo específico que dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar e referem-se aos diversos tipos de prestadores.
Auditor em Saúde: Médico, cirurgião-dentista, profissional em saúde da área
do procedimento a ser autorizado, habilitado para as atividades de controle, avaliação e
auditoria em sistemas de saúde.
Auditoria Concorrente: Realizada quando o paciente ainda se encontra
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, para acompanhar a execução das
atividades e garantir a qualidade do produto. Envolve a avaliação feita pelo paciente e
sua família, verificando suas percepções acerca da assistência prestada; entrevista e
reflexão do profissional após a prestação do cuidado; exame do paciente e confronto
com as necessidades levantadas; verificação do cumprimento das atividades a serem
realizadas pelos profissionais e observação do ambiente.
Auditoria 
de
Manutenção: 
São
avaliações 
realizadas
pela 
Entidade
Acreditadora, anualmente, até o fim do ciclo avaliativo, onde o escopo aplicável, bem
como o rito deverá ser definido pela Entidade Acreditadora junto à operadora -
ressalvadas as exceções estabelecidas nesta RN. O objetivo da auditoria de manutenção
é verificar se a operadora mantém os requisitos iniciais para acreditação, bem como
avaliar se no ciclo da acreditação a operadora mantém a busca da melhoria contínua
para o sucesso do ciclo de acreditação.
Auditoria Externa: Exame independente das demonstrações financeiras da
operadora, verificando a conformidade com a regulamentação vigente, a evidenciação
clara dos princípios contábeis e se elas refletem, em todos os aspectos relevantes,
corretamente a realidade e a evolução patrimonial e financeira da operadora quanto a
resultados e variações patrimoniais no período analisado.
Auditoria Independente: Utiliza-se de procedimentos técnicos específicos para
atestar a adequação de um ato ou fato com o fim de imprimir-lhe características de
confiabilidade. Deve ser realizada por profissional/instituição distinta da que planejou,
realizou e operacionalizou o ato ou fato em questão. No caso da Auditoria independente
das demonstrações financeiras, o auditor deverá ser devidamente registrado na Comissão
de Valores Mobiliários - CVM.
Auditoria Interna: A auditoria interna é uma atividade independente e objetiva
de avaliação e de consultoria, desenhada para adicionar valor e melhorar as operações
de uma organização. Ela auxilia uma organização a realizar seus objetivos a partir da
aplicação de uma abordagem sistemática e disciplinada para avaliar e melhorar a eficácia
dos processos de gerenciamento de riscos, controle e governança.
Auditoria Interna e/ou Externa de Sistemas de Informação: Conjunto de
procedimentos para aferição de controles internos de uma organização, aferindo a
qualidade dos registros e seguranças destes. Pode ser desempenhada por profissionais da
própria instituição auditada ou ser terceirizada. Visa testar, examinar ou averiguar o nível
de segurança dos controles internos existentes na organização e propor melhorias ou
apontar não conformidades.
Auditoria Médica: Conjunto de procedimentos para avaliar, do ponto de vista
técnico, a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados,
visando adequação técnica da prestação de serviços assistenciais e a melhoria progressiva
da assistência de saúde.
Auditoria Odontológica: Conjunto de procedimentos para avaliar, do ponto de
vista técnico, a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços odontológicos
prestados, visando adequação técnica da prestação de serviços assistenciais e a melhoria
progressiva da assistência de saúde bucal.
Autogestão: Modalidade na qual é classificada uma operadora que opera
planos privados de
assistência à saúde a
um grupo fechado de
pessoas, que
obrigatoriamente devam pertencer à mesma classe profissional ou terem vínculo com a
empresa instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de
assistência à saúde. Pode ser classificada como: autogestão por recursos humanos,
autogestão com mantenedor ou autogestão sem mantenedor.
Avaliação Atuarial: Estudo técnico desenvolvido pelo atuário, baseado nas
características biométricas, demográficas e econômicas da população analisada, com o
objetivo principal de estabelecer, de forma suficiente e adequada, os recursos necessários
para a garantia dos benefícios previstos nos riscos assumidos pelos planos de saúde, de
forma a manter a solvência da operação.
Avaliação Clínica Inicial: Coleta de informações e dados sobre a condição
física, psicológica e social do beneficiário, e sobre seu histórico de saúde. Também
envolve o desenvolvimento de um plano de cuidados para atender as necessidades de
prestação de cuidados de saúde identificadas.
Avaliação de Aprendizagem: Avaliação realizada pelos gestores da organização,
com o objetivo de mensurar a evolução das equipes e a eficiência dos programas de
treinamento.
Avaliação de Desempenho Individual: Processo adotado pelas organizações
para mensurar o desempenho e comportamento de seus colaboradores a partir de
critérios comuns. Permite acompanhar o desenvolvimento individual e também o
andamento do trabalho em equipe.
Avaliação Inicial de Diagnóstico: Desenvolvida por avaliadores habilitados e
qualificados que compõem a equipe de Entidades Acreditadoras em Saúde reconhecidas
pela ANS, é uma avaliação sem fins de certificação, com o objetivo de subsidiar a
compreensão do atual estado da organização.
B
Beneficiário: Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e
deveres definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano
privado de assistência à saúde para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou
odontológica.
Busca Ativa de Beneficiários: Possível forma de identificação da população-
alvo, realizada através de envio de material explicativo para o domicílio do beneficiário,
contatos telefônicos etc. Possibilita ainda, o deslocamento da equipe de saúde para fora
da instituição de saúde.
C
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: Instituído pela Portaria
SAS/MS nº 376, de 03 de outubro de 2000, tem como objetivo cadastrar todos os tipos
de estabelecimentos de saúde, sejam eles públicos, privados ou conveniados, pessoa
jurídica ou física, desde que, por meio deles, sejam realizados serviços de atenção à
saúde no Brasil.
Canal de Comunicação Proativo: Não se espera o contato do cliente para agir.
Processos previamente definidos são executados por meio de ferramentas diversas, como
e-mail e SMS marketing, por exemplo. Tem como função a satisfação do cliente,
construindo um relacionamento pautado no estreitamento de laços em prol de um
vínculo contínuo com o consumidor.
Canal de Comunicação Reativo: Corresponde aos atendimentos acionados
pelos clientes, seja para o esclarecimento de dúvidas ou mesmo para a resolução de
algum problema identificado.
Canal de Denúncias: Canal de atendimento dotado de uma estrutura de
comunicação e gestão segura e independente para que as pessoas possam, inclusive de
forma anônima, apontar irregularidades e comportamentos contrários à ética corporativa
ou aos valores exigidos pela organização. Atua no combate à corrupção, fraudes e outros
casos
de
desvio
de
conduta, sendo
responsável
pela
apuração
das
denúncias
recebidas.
Canal de Distribuição: É o caminho escolhido por uma operadora para fazer
seus produtos e serviços chegarem ao consumidor final, no local e no momento exato.
Ex: Administradora de Benefícios, Corretores, Venda Direta.
Capital Regulatório: Limite mínimo de Patrimônio Líquido Ajustado que as
operadoras devem observar, a qualquer tempo, em função das regras de capital
regulamentadas pela ANS.
Carteira: Conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de
serviços de assistência à saúde em quaisquer dos tipos de planos privados de assistência
à saúde, com todos os direitos e as obrigações neles contidos.
Carteira de Investimento: Uma Carteira de Investimentos é um grupo de
ativos que pertence a um investidor, pessoa física ou jurídica. Estes ativos podem ser
ações, debêntures, aplicações imobiliárias, entre outros. Uma carteira de Investimentos
permite a diversificação de ativos bem como de risco, levando a maior tranquilidade ao
investidor e menor volatilidade do patrimônio.
Catástrofe: Acontecimento desastroso e atípico de grandes proporções,
geralmente relacionado a fenômenos naturais, que pode deixar a operadora sem
condições de funcionamento.
Certidão de Acreditação: Documento emitido por uma Entidade Acreditadora
para uma operadora que atendeu ao escopo do Programa de Acreditação de Operadoras.
Tal certidão deverá conter o período de vigência e o nível obtido.
Certificado de Acreditação: Documento emitido pela Coordenação Geral de
Acreditação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia reconhecendo as
competências de uma Pessoa Jurídica como entidade apta a avaliar operadoras no âmbito
do Programa de Acreditação de Operadoras. Tal certificado deverá conter a data de
emissão e sua validade.
Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde - APS: Processo
voluntário de avaliação da adequação a critérios técnicos preestabelecidos para uma
Rede de Atenção à Saúde específica ou para uma Linha de Cuidado específica de uma
operadora, realizado por Entidades Acreditadoras em Saúde, com aptidão reconhecida
pela ANS.
CGCRE:
Coordenação Geral
de Acreditação
do
Instituto Nacional
de
Metrologia, Qualidade e Tecnologia. A acreditação realizada pela CGCRE é de caráter
voluntário e representa o reconhecimento formal da competência de um Organismo de
Avaliação da Conformidade para desenvolver suas atividades de acordo com requisitos
preestabelecidos. A acreditação é uma ferramenta estabelecida em escala internacional
para gerar confiança na atuação de organizações que executam atividades de avaliação
da conformidade.
Chamadas de Longa Distância: Destinam-se à comunicação entre pontos fixos
determinados, situados em áreas locais distintas do território nacional conforme
disposição normativa disponibilizada pela Agência Nacional de Telecomunicações.
Cliente Oculto: Metodologia que avalia os pontos de contato entre o cliente
e a organização. Seu processo ocorre de forma anônima, podendo ser utilizado na análise
de processos e padronizações. Além de visitas ao estabelecimento, essa avaliação pode
também verificar atendimento telefônico, online, canais de venda e diversos outros
pontos.
Clima Organizacional: Conjunto de propriedades mensuráveis do ambiente de
trabalho percebido, direta ou indiretamente, pelos indivíduos que vivem e trabalham
neste ambiente e que influenciam a motivação e o comportamento dessas pessoas.
Coaching: Assessoria pessoal e profissional que utiliza metodologias,
ferramentas e técnicas cientificamente validadas, para que indivíduos, equipes e
organizações alcancem resultados superiores e positivos.
Código de Conduta: Documento que trata dos princípios e políticas que
abrangem os relacionamentos entre conselheiros, diretores, sócios, funcionários e demais
partes interessadas de uma organização, envolvendo inclusive questões de natureza social
e ambiental. Deve promover os valores da organização e seus princípios éticos, refletindo
a identidade e cultura organizacionais.
Código de Ética: Documento que estabelece os direitos e deveres de uma
organização, a partir da sua missão, cultura e posicionamento social, e que deve ser
seguido pelos funcionários no exercício de suas funções profissionais. Todo o conteúdo
disposto neste documento deve estar atrelado aos princípios universais da ética.
Comitê de Auditoria: Órgão de assessoramento do Conselho de Administração
que auxilia no monitoramento da qualidade das demonstrações contábeis, dos controles
internos, compliance e gerenciamento de riscos da organização. Tem também a função
de, em nome do Conselho de Administração, assegurar o equilíbrio, a transparência e a
integridade das informações financeiras publicadas, protegendo a organização e todas as
partes interessadas.
Competência:
Determinação das
habilidades
de
um indivíduo,
de
seu
conhecimento
e 
de
sua
capacidade
em 
satisfazer
determinadas
expectativas,
normalmente relatadas na descrição dos cargos.
Compliance: Conjunto de disciplinas para fazer cumprir as normas legais e
regulamentares, as políticas e as diretrizes estabelecidas para o negócio e para as
atividades da organização, bem como evitar, detectar e tratar qualquer desvio ou
inconformidade que possa ocorrer.

                            

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