DOU 17/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 240, quarta-feira, 17 de dezembro de 2025
ISSN 1677-7069
Seção 3
( ) Lactante (Anexar ao Requerimento (Anexo VI), no momento da inscrição, a certidão de nascimento do filho lactente e o documento de identificação do
acompanhante).
Indicar o nome do responsável pela criança durante a realização da prova.
Nome: Documento de Identidade:
OBSERVAÇÃO: Conforme o item 11.7.14.2 do edital, o fato de o candidato se inscrever como PcD não configura participação automática na listagem final para as vagas
reservadas aos PcD, devendo o candidato passar por uma análise documental por meio caracterização da deficiência com avaliação biopsicossocial antes da publicação do resultado
final do concurso e pela perícia médica antes da posse, conforme a legislação vigente.
( ) Ciente
xxxxxxxxxx, 00 de xxxx de 2025
Assinatura do candidato
ANEXO VII
MODELO DE LAUDO MÉDICO
Atenção: Todos os dados solicitados no laudo deverão ser rigorosamente preenchidos, conforme o Edital nº 002/2025. O não atendimento às solicitações poderá implicar
no indeferimento da cota do candidato. Não serão aceitos outros modelos de laudos médicos.
À COMISSÃO ORGANIZADORA DO CONCURSO PÚBLICO:
O(A) candidato(a) ____________________________________, portador(a) do documento de identidade nº _______________________, CPF nº________________________,
que concorre ao cargo de ____________________________________ no Concurso Público para provimento de vagas do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato
Grosso, regido pelo edital nº 002/2025, foi submetido (a), nessa data, a exame clínico, sendo identificada a existência de deficiência em conformidade com o Decreto nº 3.298, de
20 de dezembro de 1999 e suas alterações posteriores; com o art. 5º do Decreto Federal nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004; com a Súmula nº 377 STJ, de 22 de abril de 2009;
com o parágrafo 1º da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 (Transtorno do Espectro Autista); com o art. 2º da Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015.
Assinale, a seguir, o tipo de deficiência do candidato:
1.( ) DEFICIÊNCIA FÍSICA
. .1 ( ) Paraplegia
.6.( ) Tetraparesia
.11. ( ) Amputação ou ausência de membro
. .2.( ) Paraparesia
.7.( ) Triplegia
.12. ( ) Paralisia Cerebral
. .3.( ) Monoplegia
.8.( ) Triparesia
.13.( ) Membros com deformidade congênita ou Adquirida.
. .4.( ) Monoparesia
.9.( ) Hemiplegia
.14 ( ) Ostomias
. .5.( ) Tetraplegia
.10.( ) Hemiparesia
.15.( ) Nanismo
. .16. ( ) Outro, por favor, cite:
2.DEFICIÊNCIA AUDITIVA (Obrigatório anexar a audiometria)
( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA BILATERAL: perda bilateral, parcial ou total de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma, nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000
Hz e 3.000 Hz.
( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA UNILATERAL (LEI Nº 14.768, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2023)
3.( ) DEFICIÊNCIA VISUAL
( ) Cegueira (quando não há percepção de luz ou quando a acuidade visual central é inferior a 20/400P (0,05WHO), ou quando o campo visual é igual ou inferior a 10
graus, após a melhor correção, quando possível).
( ) Visão subnormal (quando a acuidade visual é igual ou inferior a 20/70P (0,3 WHO), após a melhor correção).
( ) Visão monocular (LEI Nº 14.126, DE 22 DE MARÇO DE 2021);
( ) Outro:
4.( ) DEFICIÊNCIA MENTAL: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas
de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicação; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilização dos recursos da comunidade; e) saúde e segurança; f) habilidades
acadêmicas; g) lazer; e h) trabalho;
5.( ) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA - associação de duas ou mais deficiências:
6.( ) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA LEI Nº 12.764, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2012 : deficiência persistente eclinicamente significativa da comunicação e da interação
sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter
relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou
verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.
Nível/Grau de suporte:________________________________________
7.CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID 10): _________________________________
8.DESCRIÇÃO DETALHADA DA DEFICIÊNCIA (o médico deverá descrever a espécie e o grau ou o nível da deficiência, bem como a sua provável causa, com expressa
referência ao código correspondente da CID, citando quais barreiras podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais
pessoas.
9.( ) NECESSIDADES DE CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA A PROVA
( ) Acesso facilitado;
( ) Intérprete de Libras;
( ) Fiscal ledor;
( ) Fiscal transcritor;
( ) Mesa para Cadeirante/Adaptada;
( ) Lupa eletrônica para ampliação da prova;
( ) Sala climatizada;
( ) Sala próxima ao banheiro;
( ) Sala térrea ou acesso com uso de elevador;
( ) Tempo adicional de 1 hora;
( ) Uso de prótese auditiva;
( ) Outra adaptação: Qual? __________________________________________________________________
9.1.TEMPO ADICIONAL: (se, em razão da deficiência, o candidato necessitar de tempo adicional para fazer a prova, o especialista da área de sua deficiência deverá expressar
claramente abaixo essa informação com a respectiva justificativa).
O B S E R V AÇÕ ES
I)O Laudo Médico que não apresentar a justificativa para concessão do tempo adicional ou aquele no qual o médico descrever que o candidato não necessita desse tempo
terá o pedido indeferido.
II) De posse do laudo médico que indique tempo adicional ou outra condição especial para realização da prova, o candidato deve realizar essa solicitação pelo sistema
de inscrições, pois, somente o laudo sem o requerimento não será aceito.
10.DESCRIÇÃO da necessidades de adaptações necessárias para a ocupação no cargo, caso sejam necessária:
11.Origem da deficiência:
( )Congênita ( )Adquirida por: ( ) Acidente; ( ) Doença comum; ( ) Pós-Operatório. ( ) Outro:
12.Todas as páginas deste Laudo Médico deverão ser rubricadas e carimbadas ou assinadas com assinatura digital, quando for o caso, pelo médico responsável, sob pena
de não ser aceito.
xxxxxxxxxx, 00 de xxxx de 2025
Assinatura, carimbo e CRM do(a) médico(a)
ANEXO VIII
REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DO PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO
.
.IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
. .Nome
.
. .RG
.Órgão Expedidor
.Data de Expedição
. .CPF
.Telefone ( )
. .Cargo Pretendido
.
. .E-mail
.
. .Número de Identificação Social - NIS (atribuído pelo CadÚnico)
.
. .Nome da Mãe
.
. .Data de Nascimento
.
. .Estado e Município de cadastro no CadÚnico
.
Solicito isenção do pagamento da taxa de inscrição no Concurso Público regido pelo Edital 02/2025, e DECLARO
que:
a) ( ) Estou inscrito no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal - CadÚnico, de que trata o Decreto 11.016, de 2022 e sou membro de família de baixa
renda, nos termos do art. 5º do Decreto 11.016, de 2022 (enviar os documentos previstos no item 7 do edital); ou
b) ( ) Sou doador de medula óssea em entidade reconhecida pelo Ministério da Saúde, nos termos da Lei 13.656 de 30 de abril de 2018 (enviar os documentos previstos
no item 7 do edital).
Observação: enviar anexo a esta solicitação o comprovante de cadastro no CadÚnico, emitido nos último 30 dias,
conforme subitem 7.3 alínea c) do edital.
DECLARO ainda estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente documento poderá ensejar sanções civis e, principalmente, criminais (Art.
299 do Código Penal).
xxxxxxxxxx, 00 de xxxx de 2025
Assinatura do candidato