DOU 17/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 240, quarta-feira, 17 de dezembro de 2025
ISSN 1677-7069
Seção 3
ANEXO IX AUTODECLARAÇÃO RACIAL
.
.IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
. .Nome
.
. .RG/CIN
.
.Órgão Expedidor
.
. .CPF
.
.Telefone
.( )
. .Cargo pretendido
.
. .E-mail
.
De acordo com a classificação do IBGE (2022), qual a sua cor?
( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta
Você se declara Negro? ( ) Não ( ) Sim
. .DECLARO ser Negro(a), de acordo com a classificação oficial do IBGE (2022), isto é, ser de cor preta ou parda. DECLARO que desejo me inscrever no Concurso Público do INSTITUTO
FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MATO GROSSO, para concorrer às vagas destinadas ao sistema de Cotas para Negros. DECLARO ainda estar ciente que caso
não seja aprovado (a) na banca de heteroidentificação, passarei a concorrer pela ampla concorrência de acordo com minha classificação. DECLARO conhecer e aceitar todas as regras
estabelecidas no Edital 02/2025; na Lei 15.142, de 3 de junho de 2025 e na Instrução Normativa Conjunta MGI/MIR/MPI 261, de 27 de junho de 2025. Por fim, DECLARO concordar
com a divulgação de minha condição de optante pelo sistema de cotas para Negros(as).
. .A autodeclaração terá validade somente para este Concurso Público, sendo confirmada posteriormente perante a Comissão de Verificação do Instituto Federal de Educação, Ciência
e Tecnologia de Mato Grosso (IFMT), composta por cinco membros designados conforme o estabelecido na Lei 15.142, de 3 de junho de 2025 e na Instrução Normativa Conjunta
MGI/MIR/MPI 261, de 27 de junho de 2025 para aferir a veracidade da autodeclaração. Estou ciente que se minha autodeclaração racial não for confirmada pela Banca de
Heteroidentificação, e eu não possuir a nota de corte necessária para ampla concorrência na fase devida, serei eliminado do concurso, conforme rege o § 2º e 3º do art. 16 da
Instrução Normativa supracitada.
.
.Assinatura do candidato
xxxxxxx, 00 dexxxxxxxxxxxx de 2025.
.
.FALSIDADE IDEOLÓGICA
Art. 299. Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com
o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena. Reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público,
e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos e multa, se o documento é particular. Parágrafo Único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou
se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
.
.LEI 15.142, DE 3 DE JUNHO DE 2025
(...) Art. 2º inciso I - Para os fins desta Lei, considera-se pessoa preta ou parda: aquela que se autodeclarar preta ou parda, conforme o quesito cor ou raça utilizado pela Fundação
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), nos termos do inciso IV do parágrafo único do art. 1º da Lei nº 12.288, de 20 de julho de 2010 (Estatuto da Igualdade Racial),
na forma de regulamento. (...)
ANEXO X
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu_____________________________________________________, nacionalidade ________________, estado civil _________________, portador da Carteira de Identidade RG
nº
_____________________,
inscrito
no
CPF
nº
_________________,
residente
à
_______________________________________,
nº
___,
na
cidade
de
____________________________________,AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e filmagem, documentos e outros meios, para ser utilizada
em processo do concurso do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso, inscrito no CNPJ sob o nº 10.784.782/0001-50, sejam essas destinadas apenas para
uso interno em bancas, bancas recursais e/ou em processos judiciais, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, que envolva os processos
de heteroidentificação fenotípica de candidatos autodeclarados negros (pretos e pardos) quando optarem em concorrer às vagas reservadas para candidatos negros; entre outros em
seus concursos públicos.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro.
xxxxxxx, 00 dexxxxxxxxxxxx de 2025.
Assinatura do declarante
ANEXO XI
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO (INDÍGENA)
DECLARAMOS, na qualidade de líderes indígenas do povo ___________________________ abaixo assinado, localizado no Município de ________________________, Estado
_______________, DECLARO, junto ao Instituto Federal de Mato Grosso que _______________________________, Carteira de Identidade RG n° ______________, Órgão Expedidor
_______, CPF nº _______________, nascido em ______________, candidato(a) no Edital 02/2025 concurso público para provimento de cargos da carreira de professor do ensino
básico, técnico e tecnológico para o IFMT, é INDÍGENA e mantém vínculo de participação na Comunidade ______________________________________, registrada sob o nº
_____________, na FUNAI ou IBGE, pertencente ao Povo Indígena _______________________________, mantendo laços familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida
Comunidade.
Declaro, ainda, ter ciência de que as informações prestadas para o processo de análise da condição declarada por nós, acima descrita, com vistas ao ingresso pela
modalidade de cotas no concurso do IFMT, são de minha inteira responsabilidade e quaisquer informações inverídicas prestadas poderão implicar no indeferimento da solicitação de
vaga e na aplicação de medidas legais cabíveis.
DECLARAMOS ainda, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, cientes de que a prestação de
informação e/ou apresentação de documento falso poderá ensejar as sanções penais previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro
de 1940), bem como a invalidação deste documento, caso seja comprovada falsidade em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa.
Por ser verdade, dato e assino.
xxxxxxx, 00 dexxxxxxxxxxxx de 2025
Nome da Liderança indígena 1: ________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
Nome da Liderança indígena 2: ________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
Nome da Liderança indígena 3: ________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
_________________________________________________________
Assinatura do candidato
ANEXO XII
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO (QUILOMBOLA)
DECLARAMOS, na qualidade de líderes da Comunidade Quilombola __________________________________________________, resgistrada sob o nº_______________, no
IBGE ou na Fundação Cultural Palmares localizada no Município de _____________________________________, Estado ____________________, CEP ___________________, declaramos
para os devidos fins de direito que o(a) candidato (a)___________________________________________________, RG n° _______________________, CPF nº ____________________,
nascido(a) em______/____/_____, é QUILOMBOLA, nascido(a) e residente na Comunidade Quilombola ______________________________________________, mantendo laços
familiares, econômicos sociais e culturais com a referida comunidade, certificada pela Fundação Palmares, Portaria nº__________publicada no Diário Oficial da União (D.O.U), sobre
a presidência do Sr.(a)_________________________CPF nº____________________ e telefone nº __________________________.
DECLARAMOS ainda, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, cientes de que a prestação de
informação e/ou apresentação de documento falso poderá ensejar as sanções penais previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro
de 1940), bem como a invalidação deste documento, caso seja comprovada falsidade em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa.
Por ser expressão da verdade, dato e assino.
_____________________, ___ de ____________ de _______.
Nome da Liderança Quilombola 1: ________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
Nome da Liderança Quilombola 2: ________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
Nome da Liderança Quilombola 3: ________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Carteira de Identidade RG ou CIN nº ________________ CPF nº ________________ Data de nascimento: ____/___/_____
Endereço: _____________________________________________ Telefone: _____________________________
_____________________________________
Assinatura do candidato
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